農村訂單定向中醫學專業實踐教學體系研究 ——以成都中醫藥大學為例

發布時間：2023-03-16 10:41

1引言 1

1.1研究背景 1

1.1.1基層醫療衛生機構人才匱乏，國家重視基層中醫藥人才培養 1

1.1.2農村訂單定向醫學生培養尚處于探索發展階段 2

1.1.3中醫學專業實踐教學體系研究有待深入 2

1.2研究目的 4

1.3研究意義 4

2研究內容與方法 5

2.1研究思路 5

2.2研究內容 5

2.2.1基層中醫人才應具備實踐能力分析 5

2.2.2中醫學定向專業實踐教學情況分析 5

2.2.3中醫學定向專業實踐教學體系的優化 6

2.3研究方法 6

2.3.1文獻分析法 6

2.3.2問卷調查法 6

2.3.3訪談法 6

2.3.4統計分析 7

2.3.5IPA 分析法 7

3結果 7

3.1基層中醫人才應具備實踐能力分析 7

3.1.1基層醫療衛生機構中醫人才所需技能調查 8

3.1.2基于衛生服務需要的基層中醫人才所需實踐能力分析 9

3.2實踐教學安排評價 11

3.2.1實踐教學各環節重要性與滿意度感知評價 12

3.2.2實踐教學各環節的 IPA 定位分析 13

3.2.3實踐教學各環節時間安排評價 15

3.2.4實驗課程分析 17

3.3畢業實習及實踐教學效果評價 19

3.3.1畢業實習評價 19

3.3.2實踐教學各環節教學效果評價 23

3.3.3中醫定向生臨床能力評價 24

3.4實踐教學資源分析 29

3.4.1實驗教學中心基本情況 29

3.4.2實習基地基本情況 32

4討論 34

4.1基層中醫人才實踐能力與崗位需求密切相關 34

4.1.1基層醫療衛生機構重視技能培養，尤其重視基本醫療服務能力 34

4.1.2疾病譜對基層中醫人才實踐能力培養提出要求 34

4.2當前實踐教學體系尚存問題 35

4.2.1中醫定向生對實踐教學各環節滿意度低 35

4.2.2實驗課程以驗證型實驗為主，實踐教學時間安排需要調整 35

4.2.3見習教學管理松散，教學效果不理想 36

4.2.4醫院實習管理不夠規范，實習效果不容樂觀 36

4.2.5社區實習效果差，學生對社區實習的認可度不高 38

4.2.6中醫定向生臨床能力有待提升 39

4.2.7實踐教學基地基本滿足實踐教學要求，但仍需加強建設 39

5建議 40

5.1基于需求導向對中醫學定向專業實踐教學體系優化的建議 40

5.1.1建立適應基層需要的動態調整機制 40

5.1.2兼顧公共衛生服務能力與基本醫療服務能力培養 41

5.1.3推進實驗課程改革，重視以系統為中心和以疾病為引導的實驗課程 41

5.1.4篩選中醫藥適宜技術，融入實踐教學體系 42

5.2基于問題導向對中醫學定向專業實踐教學體系優化的建議 43

5.2.1分階段提升滿意度，優先改進“重要度高-滿意度低”的實踐教學內容 43

5.2.2加強見習教學管理，制定指導文件和考核制度 43

5.2.3強化畢業實習，有效提升學生臨床能力 44

5.2.4加強實驗中心建設，提升實踐教學效果 47

5.2.5不同實踐教學環節側重培養不同能力，有效提升教學效果 49

5.2.6多方協作，維護實習生權益 50

6結論 50

7創新之處 50

8不足與改進 51

致謝 52

參考文獻 53

綜述 56

附錄 63

在讀期間公開發表的學術論文、專著及科研成果 72

申明及授權書 73

1 引言

1.1研究背景

1.1.1基層醫療衛生機構人才匱乏，國家重視基層中醫藥人才培養

基層中醫藥人才是基層中醫藥事業發展的關鍵因素，當前基層中醫藥人才處于匱乏狀態，制約基層醫療服務水平和質量，也制約了基層中醫藥事業發展［1］。基層醫療衛生機構中醫藥人才匱乏表現在基層中醫藥人才數量不足，且整體學歷和職稱偏低、專業知識欠缺、專業技術水平低、人才隊伍不穩定等方面［1-3］。近年來，國家對于基層中醫藥人才隊伍建設方面給予高度重視，加大了基層中醫藥人才培養力度，以充分發揮中醫藥在基層醫療衛生服務中的優勢與作用。《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發［2009］6 號）提出要加強醫藥衛生人才隊伍建設，大力發展面向農村、社區的高等醫學本專科教育。《關于印發以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設規劃的通知》（發改社會［2010］561 號）提出要加強基層中醫藥（民族醫藥）人才隊伍建設，充分發揮中醫藥（民族醫藥）在基層醫療衛生服務中的優勢與作用。深化面向基層衛生人才培養的高等醫學教育改革，為基層醫療衛生機構培養一批適宜人才。《關于印發開展農村訂單定向醫學生免費培養工作實施意見的通知》（發改社會［2010］1198 號）提出從 2010 年起，連續三年在高等醫學院校開展免費醫學生培養工作，重點為鄉鎮衛生院及以下的醫療衛生機構培養從事全科醫療的衛生人才。2015年5 月《教育部等 6部門關于進一步做好農村訂單定向醫學生免費培養工作的意見》（教高［2015］6 號）頒布，國家將繼續實施農村訂單定向醫學生免費培養工作，并提出要強化實踐教學，構建與農村醫療衛生工作相適應的課程體系和教學內容。這一系列政策的頒布，足見國家迫切需要建設一支具有過硬醫療技術水平的基層中醫藥人才，非常重視基層衛生人才隊伍的建設和基層中醫藥事業的發展。農村訂單定向醫學生免費培養成為解決基層中醫藥人才匱乏問題的有效途徑，農村訂單定向醫學生培養應更規范，其實踐教學體系、課程體系、教學內容、教學管理等皆需要進一步完善與優化。其中實踐教學是醫學教育的重要內容，其質量保證對于醫學人才培養起著至關重要的作用，構建與基層醫療衛生工作相適應的實踐教學體系是繼續深化基層衛生人才培養的重要內容。

1.1.2農村訂單定向醫學生培養尚處于探索發展階段

農村訂單定向醫學生免費培養計劃被稱為基層醫療衛生事業的“造血工程”。該計劃依托地方醫學院校，根據區域衛生規劃需要，為基層培養高素質、復合型全科醫學人才［3］。自《關于印發開展農村訂單定向醫學生免費培養工作實施意見的通知》（發改社會［2010］1198 號）發布，各有關部門和學校均高度重視，認真落實。于 2010 年，我國開始在臨床和中醫學兩個專業招收農村訂單定向醫學生，首批是5000 人，以后每年招收人數呈遞增趨勢。截至2014 年，我國中西部 23 個省（區）66 所高校已累計招收免費醫學生 2 萬余人［2］。農村訂單定向醫學生享受優惠政策主要包括:在校學習期間免除學費、住宿費，并按每人每年 6000 元的補助標準發放生活費；入學前與定向基層醫療衛生機構簽署定向就業協議，畢業后需到定向單位服務 6年。首批農村訂單定向醫學生于 2015年7 月完成學業，順利畢業。但由于農村訂單定向醫學生免費培養計劃發展時間短，任務較重，目前農村訂單定向醫學生的教育和培養尚未形成特色，還處于探索階段。根據前面培養情況發現，農村訂單定向醫學專業人才培養方案大多沿用中醫學、臨床醫學專業的人才培養方案，僅是原有醫學培養模式上的微調，缺乏具有全科醫學理念的新模式［2-4］。從課程設置與教材看，國家對農村訂單定向醫學生培養沒有明確的指導方針和要求，沒有規范的課程體系和配套教材，各地方院校自行組織制定課程體系，往往只是在臨床醫學、中醫學專業基礎上的簡單修補，課程整合的力度與地方基層醫療衛生狀況的結合度不夠，基層特色體現不足較為突出。實踐教學體系往往是照搬本科臨床醫學、中醫學的思路，或者只是微調，僅增加 1-3 個月的基層醫療衛生機構實習，并未形成具有基層特色的、系統且科學的實踐教學體系。實踐教學基地中基層醫療衛生機構的實踐教學情況不容樂觀，師資力量薄弱，帶教能力弱問題突出［2］。在探索發展階段，積極開展農村訂單定向醫學人才培養相關研究是非常必要的。進行實踐教學體系研究是優化農村訂單定向醫學生人才培養的重要途徑，對于繼續深化農村訂單定向醫學人才培養，為基層醫療衛生機構輸送高素質、實用型的醫療衛生人才具有重要意義。

1.1.3中醫學專業實踐教學體系研究有待深入

中醫學專業實踐性強，強調理論和實踐的融合。中醫學實踐教學將理論知識應用于實際操作，讓學生及早接觸中醫的診療過程，著重培養中醫學生臨床思維、動手操作能力和實踐能力,讓學生學會分析、判斷疾病的發生與發展，對疾病做出正確、及時的診斷，并提出治療方案，是中醫藥教育的重要內容。2014 年，《教育部等六部門關于醫教協同深化臨床醫學人才培養改革的意見》（教研 [2014]2 號）提出強化臨床實踐教學環節，提升醫學生臨床思維和臨床實踐能力。基于基層中醫藥人才培養的重要意義和實踐教學對于中醫藥教育的重要作用，很多中醫藥院校對中醫學實踐教學體系進行了研究。內容包含實踐教學管理體制、實踐教學課程體系、實踐教學質量評價體系以及考核體系、實踐教學內容與方法、實踐教學師資隊伍建設等[5-9]。但當前中醫學實踐教學研究深度不夠，主要表現為：一是忽視了學生視角。研究多數從學校、醫院的角度對實踐教學體系進行探討，鮮有從學生視角開展相關研究。學生作為醫學教育的接受方，是實踐教學的重要參與者，從學生角度分析實踐教學體系同樣必不可少；二是缺乏特針對農村訂單定向中醫學專業實踐教學體系的研究。農村訂單定向醫學生是為基層醫療衛生機構培養的，適應基層衛生需要的全科醫學衛生人才。農村訂單定向醫學生免費培養工作已開展 7年，但并未出現針對農村訂單定向中醫學專業實踐教學體系的研究，因此，本研究特針對農村訂單定向中醫學專業實踐教學體系，結合農村訂單定向中醫學生視角開展實踐教學體系研究。

由于農村訂單定向中醫學生（以下簡稱中醫定向生）的就業范圍具有地域限制，就業方向具有基層性和定向性，各承擔培養任務的學校需要根據本地農村衛生工作需要制訂教學計劃，加強實踐教學，才能真正為基層培養“用得上”的中醫人才。由于學校教育資源和教育基礎等不同，各高校實踐教學體系各有特色，高校實踐教學體系也應根據自身實際資源情況、專業目標等量身定制，如此才能有效提高人才培養質量。基于以上兩個原因，農村訂單定向中醫學專業（以下簡稱中醫定向專業）實踐教學體系研究將以具體學校為例，從學校服務地區的基層需要以及學校實踐教學實際情況出發，展開研究，力求為該校中醫定向專業實踐教學體系優化提供實用性強、可操作性強的意見和建議。本研究以成都中醫藥大學為例，成都中醫藥大學是全國最早創立的四所中醫藥高等院校之一，有較為深厚的歷史底蘊，教學資歷深厚，教學資源豐富，在中醫藥院校中較具有代表性，務求以成都中醫藥大學（以下簡稱學校）輻射其它開展中醫定向生培養，為具有

表 1 基層醫療衛生機構中醫人才所需技能調查

總體均值

3.1.2基于衛生服務需要的基層中醫人才所需實踐能力分析

學校所培養的中醫定向生就是為四川地區基層醫療衛生機構培養的，為四川地區農村居民提供疾病預防、疾病治療、康復保健、健康教育、健康宣傳等服務的中醫學專業人才。因此，在中醫定向生人才培養過程中必須結合四川農村衛生服務的實際狀況，才能充分體現基層特色。農村地區居民的疾病譜表明了農村疾病患者的衛生服務需求，也提示了基層對中醫學人才的技能掌握重點［15］。農村地區的常見病、多發病為基層中醫人才需要重點掌握的專業知識和實踐技能指示了方向。本研根據《2013 年四川省衛生服務調查研究》的部分數據信息,通過四川農村地區衛生服務需求分析，探尋基層對中醫人才實踐能力的要求。

3.1.2.1四川農村地區居民疾病系統別兩周患病率分析

2008 年，四川農村地區居民疾病系統別兩周患病率居前三位的有呼吸系統疾病（79.5%。），消化系統疾病（40.6%。），肌肉骨骼和結締組織疾病（36.0%。）。 2013 年四川農村地區居民疾病系統別兩周患病率居前三位的有循環系統疾病

（66.6%），呼吸系統疾病（57.3%），肌肉骨骼和結締組織疾病（30.2%）。循環系統疾病、呼吸系統疾病、肌肉骨骼和結締組織疾病、消化系統疾病不論在 2008年還是2013年都是四川農村地區居民疾病系統別兩周患病率排名前四，這四個系統疾病兩周患病率明顯高于其他系統疾病。由此可見，學校應特別重視循環系統疾病、呼吸系統疾病、肌肉骨骼和結締組織疾病、消化系統疾病方面的理論知識和臨床實踐能力的培養。詳見表 2。

表2四川農村地區居民疾病系統別兩周患病率（％。）

疾病分類 2008 年 2013 年

循環系統疾病 26.2 66.6

呼吸系統疾病 79.5 57.3

肌肉骨骼和結締組織疾病 36.0 30.2

消化系統疾病 40.6 28.2

內分泌、營養代謝及免疫 3.1 9.4

泌尿生殖系統疾病 8.6 9.4

損傷和中毒 9.2 4.3

神經系統 2.9 3.4

皮膚和皮下組織疾病 5.8 2.1

惡性腫瘤 — 2.1

3.1.2.2 四川農村地區居民疾病別兩周患病率分析

2013年四川農村地區居民疾病別兩周患病率居前三位的有高血壓（91.1%），急、慢性胃腸炎（34.4%）、類風濕性關節炎（23.7%）。四川農村地區居民疾病別兩周患病率排名前十五位的疾病占兩周患病率總構成的 87.0%,且大部分屬于慢性病，四川農村地區居民對此15 類疾病的衛生服務需求較大，基層中醫人才須重點掌握此 15 種常見病、多發病的鑒別診斷、常規治療以及并發癥的處理技術。詳見表 3。

表 3 2013 年四川農村地區居民疾病別兩周患病率及其構成順位

順位疾病名稱患病率（％。）構成（％）

1 高血壓 91.1 34.7

2 急、慢性胃腸炎 34.4 13.1

3 類風濕性關節炎 23.7 9.0

4 椎間盤疾病 17.4 6.6

5 膽結石癥和膽囊炎 12.8 4.9

6 糖尿病 12.5 4.8

7 腦血管病 12.1 4.6

8 泌尿系統結石 5.4 2.0

9 肺氣腫 4.3 1.7

10 前列腺增生或炎癥 2.9 1.1

11 白內障 2.6 1.0

12 消化性潰瘍 2.5 0.9

13 腎炎和腎變病 2.5 0.9

14 貧血 2.3 0.9

15 慢性咽喉炎 2.1 0.8

3.2實踐教學安排評價

實踐教學包括實驗教學、見習教學和畢業實習。實驗教學包括所有實驗課程。見習教學包括課間見習、基層醫療衛生機構見習和醫院見習，其中課間見習安排在附屬醫院各相關科室夜間進行，從大三上期開始，要求學生參加夜間查房；基層醫療衛生機構見習安排在第一學年和第二學年暑假，每次見習兩周，讓學生了解我國基層醫療衛生機構的服務內容、服務方式、服務理念，鍛煉人際溝通能力、團隊協作能力和健康教育、健康宣傳能力，以及重點人群管理能力等；醫院教學見習安排在第三學年暑假，為期四周。主要鍛煉對常見病、多發病的診療能力，慢性病患者的康復與護理能力等。畢業實習包括崗前培訓、醫院和社區實習，其中崗前培訓安排在大四下學期結束后，主要內容為社區醫院管理制度、醫療文件書寫規范、醫患溝通技巧、臨床藥物使用指南、臨床常用檢驗技術等多項實用性技能培訓；實習時間則安排在在大四下期期末（即五月底），為期四十九周，其中包括社區實習三個月。主要內容有教學查房、實習講座、病例討論、床邊操作、手術輔助操作和技能考核。

通過發放《農村訂單定向中醫學專業實踐教學安排調查問卷》，調查141 名學生對實踐教學各環節的重要性、滿意度及學時安排評價，其中 138份為有效問卷，有效率為 97.87%。其中 2011 級中醫定向生占 52.17%，2012 級占 47.83%。內容包括實驗課程、見習教學、畢業實習三個部分。 1 分表示非常不重要/非常不滿意，2 分表示不重要/不滿意，3分表示一般，4 分表示重要/滿意，5分表示非常重要/非常滿意。

3.2.1實踐教學各環節重要性與滿意度感知評價

學生作為醫學教育的培養對象，在具體的臨床實踐過程中，會對實踐教學各環節的重要性和滿意度有直觀感受與評價。了解學生對各項內容的重視程度，根據重要程度對實踐教學各環節采取有區別的重視，將更多精力投注于重要性更高的環節，能有效提高資源利用效率。滿意度是學生對實踐教學各環節的一種帶有情緒色彩的感受和看法，一定程度上能反映實踐教學的情況，發現實踐教學環節中是否存在問題。結果顯示，實驗課程中最重要的實驗課程是正常人體解剖學，其重要性評價均值最高，其次是診斷學實驗，重要性評價均值分別為 4.52、4.48 分；最低的為病原生物學與醫學免疫學實驗，為 3.75 分。見習教學中重要性評價均值最高的是醫院教學見習，為 4.07 分；基層醫療見習重要性評價均值最低，為 3.57 分。畢業實習中，床邊操作教學重要性評價最高，為 4.26 分；實習講座重要性評價最低，均值為 3.93 分。對實踐教學各環節滿意度評價顯示，實驗課程中常用護理技術實驗滿意度最高，為 3.46 分；滿意度最低的是常用婦產科檢查技術，為 2.91 分。滿意度最高僅3.46分，尚不到滿意指標 4分，可見中醫定向生對實驗課程總體滿意度不高。見習教學中滿意度最高的是基層醫療衛生機構見習，為 3.06 分；最低是課間見習和醫院教學見習，僅 3.00 分。畢業實習中滿意度最高的是技能考核，為 3.20 分；最低的是教學查房，為 3.06 分。為比較實踐教學各環節重要性和滿意度評價差異是否存在統計學意義，進行了均值比較。由于重要性與滿意度評分的差值 d 不符合正態分布，采用 Wilcoxon 符號秩和檢驗。結果P值均小于0.05,尚可認為實踐教學各環節重要性和滿意度評價差異存

在統計學意義，表明中醫定向生對實踐教學各環節的認識重要性和實際滿意度有較清晰的區別感受。詳見表 4。

表 4 實踐教學各環節重要度與滿意度調查

內容重要性評價滿意度評價 -P值

均值標準差均值標準差

1.正常人體解剖學實驗 4.52 0.607 3.09 1.193 0.000

2.生理學實驗 4.17 0.744 3.17 1.066 0.000

3.病原生物學與醫學免疫

學實驗 3.75 0.809 3.07 1.051 0.000

4.中醫四診基本技能訓練 4.46 0.696 3.19 1.029 0.000

5.中醫內科臨床能力訓練 4.43 0.694 3.22 1.023 0.000

6.生物化學實驗 3.86 0.824 3.11 1.009 0.000

7.病理學實驗 3.90 0.804 3.14 1.012 0.000

實驗

教學 8.藥理學實驗 4.03 0.871 3.18 1.041 0.000

9.影像學診斷實驗 4.20 0.716 3.34 0.932 0.000

10.針灸技能訓練 4.46 0.630 3.12 1.101 0.000

11.推拿技能訓練 4.35 0.741 3.22 1.106 0.000

12. 診斷學實驗 4.48 0.717 3.25 1.045 0.000

13.臨床護理操作常規 4.01 0.792 3.46 0.960 0.000

14.常用婦產科檢查技術 3.91 0.853 2.91 1.039 0.000

15. 內科學病案討論與臨床診斷思維訓練 4.42 0.733 3.22 0.980 0.000

16.外科常用技術試驗 4.33 0.795 3.30 1.015 0.000

17. 急癥臨床技能訓練 4.41 0.751 3.26 1.103 0.000

見習

教學 18. 課間見習 4.01 0.792 3.01 1.074 0.000

19.基層醫療衛生機構見習 3.57 1.018 3.06 1.093 0.000

20.醫院教學見習 4.07 0.785 3.00 1.060 0.000

21.崗前培訓 4.09 0.850 3.16 0.946 0.000

22.教學查房 4.16 0.882 3.06 0.950 0.000

23.實習講座 3.93 0.843 3.15 0.973 0.000

畢業 24.病例討論 4.12 0.811 3.19 0.956 0.000

實習 25.床邊操作教學 4.26 0.822 3.09 0.935 0.000

26.手術輔助操作 4.12 0.832 3.17 0.935 0.000

27.技能考核 4.14 0.769 3.20 1.019 0. 000

3.2.2實踐教學各環節的IPA定位分析

經計算，實踐教學各環節重要性得分的總均值為 4.154分，滿意度得分的總

均值為 3.160 分，在以重要性為橫軸，滿意度為縱軸，坐標原點為 ( 4.154， 3.160）的象限圖中，將表 4 中編碼為 “1”至 “27”的實踐教學內容重要性均值和滿意度均值的垂直相交點在各象限的相應位置進行標示，各實驗教學內容分別坐落在IPA模型定位圖的不同象限。根據IPA模型理論進行分析，得出結論如下:第一象限包括生理學實驗、中醫四診基本技能訓練、中醫內科臨床能力訓練、影像診斷學實驗、推拿技能訓練、診斷學實驗、內科學病案討論與臨床診斷思維訓練、外科常用技術試驗、急癥臨床技能訓練，為高重要性、高滿意度的實踐教學內容。根據 IPA 分析原理，說明學生對這些課程有很高期望，而且這些課程也較能滿足學生的需求，學生滿意度相對較高，為“繼續保持”區域，但滿意度與學生的重要性感知有顯著差異，還是有很大的提升空間。第二象限包括藥理學實驗、常用護理技術實驗、病例討論、手術輔助操作、技能考核，為低重要性、高滿意度象限。學生對該類內容感知重要性低、但對這些課程的滿意度還是較高的，可繼續維持目前的現狀，為“維持現狀”區域。第三象限包括醫學免疫學實驗、生物化學實驗、病理學實驗、常用婦產科檢查技術、課間見習、基層醫療見習、醫院教學見習、崗前培訓，學生對其感知重要性不高，滿意度也較低，不是最急于要改善的領域，為“無須優先”區域。第四象限包括正常人體解剖學實驗、針灸技能訓練、教學查房、床邊操作教學，根據IPA分析原理，可解釋其在學生心目中是非常重要的，但是這些課程的表現卻讓學生很不滿意，應把這些內容作為重點改進內容，該象限為“重點改進”區域。詳見圖 1。

II I I I

3.50 3 75 4.00 4.25 4.50

.暇要性均位

圖1重要性-滿意度的IPA模型定位圖

3.2.3實踐教學各環節時間安排評價

138 名中醫定向生對實踐教學各環節時間安排進行了評價。結果顯示，在對實踐教學各環節時間安排調查中，正常人體解剖學、中醫四診基本技能訓練、中醫內科臨床能力訓練、針灸技能訓練、推拿技能訓練這五項，認為時間安排少的中醫定向生居多，認為時間安排少的中醫定向生所占比例最高的為針灸技能訓練，為 53.62%，最低為推拿技能訓練，占 48.55%。認為影像診斷學實驗時間安排少的人數與認為時間安排合適的人數相同，均為62人，占44.93%。其余項目均是認為時間安排合適的居多，其中認為崗前培訓時間安排合適的人數達到 97 人，占總人數的 70.29%。詳見表 5。

表 5 實踐教學各環節時間安排調查表

內容時間安排少時間安排合適時間安排多

人數百分比人數百分比人數百分比

實驗正常人體解剖學 70 50.73 50 36.23 18 13.04

課程生理學實驗 51 36.96 65 47.10 22 15.94

病原生物學與醫學免

44 31.89 72 52.17 22 15.94

疫學實驗

中醫四診基本技能訓

練 70 50.73 50 36.23 18 13.04

中醫內科臨床能力訓

練 70 50.73 50 36.23 18 13.04

生物化學實驗 45 32.61 75 54.35 18 13.04

病理學實驗 45 32.61 73 52.90 20 14.49

藥理學實驗 48 34.78 74 53.62 16 11.60

影像學診斷實驗 62 44.93 62 44.93 14 10.14

針灸技能訓練 74 53.62 50 36.23 14 10.15

推拿技能訓練 67 48.55 57 41.30 14 10.15

診斷學實驗 52 37.68 72 52.17 14 10.15

臨床護理操作常規 38 27.54 82 59.42 18 13.04

常用婦產科檢查技術 59 42.75 65 47.10 14 10.15

內科學病案討論與臨

55 39.86 67 48.55 16 11.59

床診斷思維訓練

外科常用技術試驗 59 42.75 65 47.10 14 10.15

急癥臨床技能訓練 59 42.75 63 45.65 16 11.60

見習課間見習 35 25.36 89 64.49 14 10.15

教學

基層醫療見習 12 8.69 94 68.12 32 23.19

醫院教學見習 30 21.74 88 63.77 20 14.49

崗前培訓 29 21.01 97 70.29 12 8.70

畢業

實習教學查房 53 38.40 73 52.90 12 8.70

實習講座 41 29.71 81 58.70 16 11.59

病例討論 54 39.13 72 52.17 12 8.70

床邊操作教學 54 39.13 72 52.17 12 8.70

手術輔助操作 55 39.85 73 52.90 10 7.25

技能考核 37 26.81 91 65.94 10 7.25

3.2.4實驗課程分析

通過調取學校中醫學定向專業實驗課程課時安排表，了解到該專業從大一上學期就安排實驗課程，之后每一學期都至少有一門實驗課程。其中基礎性實驗課程安排在學習周期的前期，比如正常人體解剖學和生理學實驗，專業性實驗課程安排在學習周期的后期，比如外科常用技術實驗和臨床護理操作常規。詳見表 6。

表 6 中醫學定向專業實驗課程時間安排表

實驗課程課時時間安排

正常人體解剖學 24 大一上期

生理學實驗 20 大一下期

中醫四診基本技能訓練 27 大一下期

病原生物學與醫學免疫學實驗 18 大二上期

生物化學實驗 18 大二上期

病理學實驗 18 大二下期

藥理學實驗 21 大二下期

中醫內科臨床能力訓練 16 大三上期

診斷學實驗 36 大三上期

針灸技能訓練 36 大三上期

推拿技能訓練 36 大三下期

影像學診斷實驗 24 大三下期

內科學病案討論與臨床診斷思維訓練 24 大三下期

常用婦產科檢查技術 4 大四上期

外科常用技術試驗 18 大四上期

臨床護理操作常規 36 大四下期

急癥臨床技能訓練 27 大四下期

比較中醫學專業和中醫學定向專業兩個專業的實驗課程時間安排，發現正常人體解剖學實驗課程中醫學定向專業比中醫學專業少 8個學時，且中醫學定向專業未開設臨床基本技能訓練課程和內科學實驗課程，但增設內科學病案討論與臨床診治思維訓練課程，其他課程課時安排無差異，時間安排總體差異不大，中醫學定向專業實驗課程比中醫學專業少 32課時。詳見表 7。

表 7 中醫學專業和中醫學定向專業實驗課程時間安排表

實驗課程專業課時時間安排

正常人體解剖學實驗中醫學定向 24 大一上期

中醫學 24 大一上期

生理學實驗中醫學定向 20 大一下期

中醫學 20 大一下期

中醫四診基本訓練中醫學定向 27 大一下期

中醫學 27 大二上期

病原生物學與醫學免疫學實驗中醫學定向 18 大二上期

中醫學 18 大二上期

生物化學實驗中醫學定向 18 大二上期

中醫學 18 大二上期

病理學實驗中醫學定向 18 大二下期

中醫學 18 大二下期

藥理學實驗中醫學定向 21 大二下期

中醫學 21 大二下期

中醫內科臨床能力訓練中醫學定向 16 大三上期

中醫學 28 大三上期

診斷學實驗中醫學定向 36 大三上期

中醫學 36 大三上期

針灸技能訓練中醫學定向 36 大三上期

中醫學 36 大三上期

推拿技能訓練中醫學定向 36 大三下期

中醫學 36 大三上期

影像學診斷實驗中醫學定向 24 大三下期

中醫學 24 大三下期

臨床基本技能訓練中醫學定向無無

中醫學 20 大三下期

內科學實驗中醫學定向無無

中醫學 24 大三下期

外科常用技術實驗中醫學定向 18 大四上期

中醫學 18 大三下期

常用婦產科檢查技術中醫學定向 4 大四上期

中醫學 4 大四上期

內科學病案討論與臨床診治思中醫學定向 24 大三下期

維訓練

中醫學無無

臨床護理操作常規中醫學定向 36 大四下期

中醫學 36 大四上期

急癥臨床技能訓練中醫學定向 27 大四下期

中醫學 27 大四下期

3.3畢業實習及實踐教學效果評價

通過發放《農村訂單定向中醫學專業畢業實習及實踐教學效果評價調查問卷》對實踐教學進行調查，了解掌握中醫定向生對實習醫院的滿意度、臨床能力提升情況，以反映實習生在進行臨床實習中存在的問題，有助于改善臨床實踐教學質量，培養合格的基層中醫學人才。此部分問卷調查共調查 121名中醫定向生，回收問卷 121 份，有效問卷1 18 份，有效率 97.52%。118 名中醫定向生中，2011 級占 44.07%，2012級占 55.93%。

3.3.1畢業實習評價

畢業實習是高等醫學教育的重要組成部分，該階段以真實醫院為教學環境，學生在臨床帶教教師指導下，參與臨床診療工作，著重培養學生臨床診療工作能力、分析解決問題的能力、溝通交流的能力，是醫學生將課堂理論與臨床實踐結合的重要途徑。

3.3.1.1醫院實習評價

對學生進行醫院實習安排滿意度調查。結果顯示，中醫定向生對實習輪轉計劃的總體滿意度、對實習醫院的總體滿意度、對帶教質量的總體滿意度偏低，滿意度均值均未達到“一般”值 3 分。詳見表 8 。

表 8 實習安排滿意度情況調查

項目均值標準差

對實習輪轉計劃的總體滿意度 2.71 1.108

對實習醫院的總體滿意度 2.97 0.895

對帶教質量的總體滿意度 2.98 0.921

3.3.1.2 醫院實習科室評價

學校中醫學定向專業實習醫院有兩個，分別為四川省人民醫院和成都市第一人民醫院，均是國家三級甲等醫院，醫院實力雄厚。2011 級中醫定向生在兩所實習醫院實習，2012 級只在四川省人民醫院實習。就實習醫院最滿意科室和最不滿意科室對 67名中醫定向生進行訪談，評價各實習科室的帶教質量等，其中成都市第一人民醫院實習人員 20名（2011 級），四川省人民醫院47 名（2011級 18 人，2012 級29 人），結果發現成都市第一人民醫院實習人員對呼吸內科最為滿意，四川省人民醫院實習人員對 ICU 科室的滿意評價最多。梳理滿意原因，主要集中為：1.帶習教師：帶習教師重視對實習生的能力培養，態度溫和，耐心、細心，認真負責，理論知識及經驗豐富，注重教學方法，能因材施教，帶教質量高，同時在醫德及醫術方面為學生樹立榜樣。2.操作機會：給予學生實際動手操作機會多，有利于學生熟悉整個工作流程，對很多疾病有一個系統的認識。3.科室氛圍：科室醫護人員和諧的氣氛，營造積極向上的工作氛圍。4.專業相關度：符合專業性質，能更好的了解了全科臨床診療體系，為未來工作打基礎。5.接觸病種機會：能接觸很多病種，見識很多病癥。

就實習醫院最不滿意科室進行訪談，結果發現成都市第一人民醫院實習人員對神經外科不滿意人數最多；四川省人民醫院實習人員對全科不滿意人數最多。不滿意原因集中為：1.帶習教師：沒有相應的帶習教師或帶習教師態度惡劣，帶教能力有限，不傳授知識或講解不到位，將實習人員當作免費勞動力，甚至不尊重實習生，不負責任，帶教質量差，學生在科室未能有效提升綜合能力。2.科室氛圍：科室混亂，工作氛圍差，人員關系復雜，醫患關系差。3.操作機會：對實習生不信任，少有操作機會，主要進行重復性操作，學不到內容。4.專業相關度：專業相關性不強，未學到有用的專業知識。5.工作環境：環境嘈雜影響工作，辦公環境差。

比較各實習醫院的最滿意科室和最不滿意科室，發現均存在以下現象：1.最滿意科室的入科教育、出科理論考試和技能考核實施情況相較最不滿意科室要好。2.最滿意科室帶習教師指導醫療文書書寫，傳授理論知識次數，示范技能操作的次數相較最不滿意科室要多。3.最滿意科室組織開展教學查房、病例討論、臨床專題講座的次數總體上相較最不滿意科室要多。

3.3.1.3社區實習評價

農村訂單定向培養就是要為基層培養實用型醫療衛生人才，學生畢業后必然要承擔起基層的醫療衛生服務工作。社區實習讓學生進一步了解社區衛生狀況以及社區工作流程，提高他們對社區衛生工作重要性的認識，同時掌握初級衛生保健工作的基本方法，是培養基層醫療衛生人才的重要教學環節。因而畢業實習中安排進行社區實習是非常必要的。開展社區實習情況調查，有利于掌握社區實習情況以及存在問題。調查內容包括滿意度評價、社區實習情況以及技能掌握情況三個部分。118 名中醫定向生對實習社區的總體滿意度評價中，滿意度普遍不高。滿意度最高的是對帶習教師醫德醫風的滿意度，且均值僅為 3.36分，尚不到“滿意”指標值 4分。滿意度最低的是對社區實習效果滿意度，均值低于“一般”指標值 3分，說明實習生對社區實習效果自評較差。詳見表 9。

表 9 社區實習滿意度情況

均值標準差

對實習社區的總體滿意度 3.13 1.144

社區整體工作氛圍滿意度 3.31 0.903

對社區環境的滿意度 3.39 0.961

對帶教質量總體滿意度 3.05 1.061

對帶習教師醫德醫風的滿意度 3.36 0.921

對帶習教師專業水平的滿意度 3.20 0.911

對帶習教師帶教態度的滿意度 3.45 0.957

社區實習效果滿意度 2.92 1.144

118 名中醫定向生對社區實習情況進行評價，其中社區工作量評價中，認為 “足夠”的人數最多，占 36.44%，其次是“一般”，占 34.75%；對帶習教師是否指導醫療文書書寫評價中，選擇“有時”的人最多，占 31.36%，其次是選擇 “偶爾”，占 25.42%；對帶教教師是否傳授理論知識評價中，42.37%選擇“有時”，所占比例最高，其次是“經常”，占 22.04%；帶教教師是否示范技能操作中，選擇“有時”的人最多，占 49.15%；多數人認為醫療文書的書寫量、技能操作訓練量“一般”；實習生進社區時沒有崗前培訓，出社區時沒有理論考試、技能考核的情況比較普遍。詳見表 10。

人數百分比

對技能掌握情況進行評價，其中社區門診的工作流程及主要任務有 52.54% 大體掌握該項工作技能，22.88%涉及，未掌握,有22.04%未涉及,僅 2.54%完全掌握。健康教育工作有 55.08%大體掌握該項工作內容，27.12%涉及，未掌握，還有 15.26%的學生在社區實習工作中未涉及健康教育工作。健康檔案管理工作有 57.63%大體掌握該項工作內容，未涉及或者涉及未掌握的學生占 39.83%。大體掌握傳染病預防與控制工作的有 51.69%，有 45.77%未涉及或者涉及但未掌握傳染病預防與控制工作技能。重點人群保健工作有 58.48%大體掌握該項工作內容，未涉及或者涉及未掌握的學生占 38.98%。社區常見慢性病防治工作有 54.24%大體掌握該項工作內容,43.22%未涉及或者涉及未掌握。康復治療工作有 57.63%大體掌握該項工作內容,38.13%未涉及或者涉及未掌握。常見病、多發病的診療工作有 52.54%掌握該項工作內容，43.22%未涉及或者涉及未掌握。詳見表 11。

表 11 技能掌握情況

人數百分比人數百分比

未涉及 26 22.04 未涉及 18 15.26

社區門診

涉及，未涉及，未

的工作流 27 22.88 32 27.12

掌握健康教育掌握

程及主要

任務大體掌握 62 52.54 大體掌握 65 55.08

完全掌握3 2.54 完全掌握3 2.54

未涉及 17 14.41 未涉及 22 18.65

涉及，未涉及，未

健康檔案 30 25.42 傳染病預 32 27.12

掌握掌握

管理防與控制

大體掌握 68 57.63 大體掌握 61 51.69

完全掌握3 2.54 完全掌握3 2.54

未涉及 15 12.71 未涉及 13 11.02

涉及，未社區常見涉及，未

重點人群 31 26.27 32.20

掌握慢性病防掌握

保健大體掌握 69 58.48 治大體掌握 64 54.24

完全掌握3 2.54 完全掌握3 2.54

未涉及 17 14.40 未涉及 15 12.71

涉及，未常見病、涉及，未

28 23.73 36 30.51

康復治療掌握多發病的掌握

大體掌握 68 57.63 診療大體掌握 62 52.54

完全掌握5 4.24 完全掌握5 4.24

3.3.2實踐教學各環節教學效果評價

為了解實踐教學各環節對實踐能力提升的效果，對 118名中醫定向生進行實踐教學各環節教學效果調查。請其對實踐教學各環節對實踐能力的提升效果進行評分，其中 1 分表示效果非常不好，2 分表示效果不好，3 分表示一般，4 分表示效果好，5 分表示效果非常好。總體來看，當前實驗教學各環節對實踐能力的提升效果不佳，評價均值大部分在效果一般水平，沒有達到“效果好”水平的項目。其中臨床思維提升效果最好的實踐教學環節是病例討論，均值為 3.59 分，其次是教學查房，均值為 3.58 分；醫患溝通能力提升效果最好的是教學查房，均值為 3.41 分，其次是床邊操作教學，均值為 3.38 分；動手操作能力提升效果最好的是床邊操作教學，均值為3.54分，其次是手術輔助操作，均值為 3.52 分；醫德醫術水平提升效果最好的是床邊操作教學，均值為 3.44 分，其次是病例討論，均值為 3.42 分；醫療文書記錄能力提升效果最好的是教學查房，均值為3.41 分，其次是病例討論均值為 3.32 分。詳見表 12。

表 12 實踐教學各環節教學效果評價

實踐教學環節臨床思維提

升 (M±SD) 醫患溝通能力提升( M+SD) 動手操作能力

提升( M+SD) 醫德醫術水平

提升( M+SD) 醫療文書記

錄能力提升

(M士SD)

實驗課程 3.31+0.892 3.12 + 0.953 3.42 + 0.880 3.10 + 0.937 3.15 + 0.993

見習教學 3.42±0.918 3.33+1.022 3.23+1.049 3.29+0.916 3.10+0.909

崗前培訓 3.37+1.003 3.11+0.932 3.31+1.000 3.30+ 0.927 3.19+0.933

教學查房 3.58+ 0.890 3.41+0.954 3.36+ 0.903 3.41+0.998 3.41+0.972

實習講座 3.23+ 0.956 3.10+0.890 3.15+0.966 3.19+0.924 3.25+1.012

病例討論 3.59+ 0.889 3.25+ 0.971 3.13+0.966 3.42+ 0.981 3.32+ 0.923

床邊操作教學 3.49+1.044 3.38+ 0.969 3.54+1.018 3.44+ 0.966 3.20+ 0.983

手術輔助操作 3.36+0.912 3.15+0.948 3.52+ 0.985 3.40+0.917 3.15+0.912

技能考核 3.42+ 0.899 3.18+0.930 3.32+ 0.951 3.27+1.001 3.27+ 0.969

總體均值 3.42 3.23 3.33 3.31 3.23

3.3.3中醫定向生臨床能力評價

為在實踐教學中有效提升中醫定向生的臨床能力，就需要了解中醫定向生臨床能力的薄弱點，針對中醫定向生臨床能力不足之處，在培養該方面能力的實踐教學內容中，采用能有效提升該能力的教學方法和技巧，臨床能力的提升效果將更為顯著。當前，國內外對臨床能力的定義尚未達成共識［16］，國內學者多數認為臨床能力是指能順利完成醫療保健活動所必需的一種特殊能力［17］。結合《全球醫學教育最低基本要求》、《中國本科醫學教育標準》以及參考文獻，本研究從醫德醫風、中醫臨床思維、溝通交流、繼續學習、公共衛生、理論知識、臨床技能 7 個方面對中醫定向生臨床能力進行調查。醫德醫風是醫務人員在醫療衛生服務活動中思想道德和行為作風的總和,高尚的醫德、嚴謹的醫風是合格醫生應有的素質和必備的條件。中醫臨床思維是指在臨床診療過程中，通過觀察、操作等收集疾病信息，分析病因、病機，判斷疾病與證候，確立治則治法及處方用藥過程中的思維活動，是實踐能力的深層本質［18］。溝通交流能力是一個合格醫生不可或缺的能力。在醫療衛生保健工作和其它工作中，醫生不僅需要與患方就傷病、診治、健康及相關因素進行交流，還要與同事間進行病案討論與工作交接［19-20］。繼續學習是終身教育的一個概念，由于醫學在不斷更新與進步，所以醫學需要不斷學習與更新。國外學者 Field 將臨床能力定義為反應在認知領域和情感領域、精神運動領域等更高水平上進行學習的能力［21］，此也體現了繼續學習理念。對于從事基層醫療衛生服務的人員，應是集“預防、醫療、保健、康復、健康教育”為一體的復合人才，公共衛生服務能力是農村訂單定向醫學生重點培養能力。臨床技能包括病情診察、病史采集能力，體格檢查能力等，可通過不斷練習提高熟練程度和操作水平［22］。理論知識則是其它各種能力的基礎，是臨床能力的重要部分。

參考借鑒文獻資料以及中醫學專業的人才培養方案，設計臨床能力自評問卷。118 名中醫定向生對其臨床能力從 7個方面進行自評，其中醫德醫風自評得分最高為a5項，均值為4.03分。由此可見，被調查的中醫定向生在貫徹知情同意原則，保護患者隱私、尊重患者、對患者負責方面的意識較高；自評得分最低項是a7項，均值為3.51分，相比較而言，中醫定向生為中醫藥事業和人民健康而犧牲個體利益的意識與決心稍弱。從醫德醫風總體來看， 7個角度自評分均值均高于賦分中位數3，被調查的中醫定向生的醫德醫風自評得分均值為3.80，醫

德醫風自評在中上水平。詳見表 13。

表13醫德醫風自評情況

項目均值

a1.我覺得能夠治病救人很有成就感，我熱愛醫生這個職業。 3.75

a2. 堅持用中醫藥預防疾病、祛除病痛是我的理想。 3.58

a3. 我將關愛患者于維護民眾的健康利益作為自己的職業責任。 3.77

a4. 我理解并尊重患者的個人信仰、人文背景與價值觀念差異。 3.97

a5. 我在服務中能貫徹知情同意原則，保護患者隱私，并能公正平等地對待每

一位患者。 4.03

a6. 我富有責任感，對患者表示同情，對我的每一位病人都認真負責。 3.97

a7. 我愿意放棄個體利益，充分考慮患者及家屬的利益并發揮中醫藥衛生資源

3.51

的最大效益，努力滿足患者與社會的需要。 3.51

醫德醫風自評均值 3.80

從 5個層面對中醫臨床思維進行自我測評，調查結果顯示， b1-b5 項均值均

高于賦分中位數3,自評結果在中等以上，評分最低項為b3項，均值為3.32分,

最高項為b5項，均值為3.59分。由此可見，中醫定向生在工作中主動思考、總

結的思維意識較好，對治療方案的理性比較和選擇思維方面稍差。被調查的中醫定向生的臨床思維自評得分均值為 3.55。詳見表 14。

表14中醫臨床思維能力自評情況

項目均值

b1.我能通過感官（望聞問切）收集和掌握患者的表象信息，判斷病情。

b2. 我能良好運用辨證思維方法，對所遇到的各種病證不斷地進行比較、分析、綜合推理后作出證候判斷。

b3. 我在辨證中形成對疾病的理性認識后還會比較各備選方的優缺點，最后選擇一個比較理想的處方，書寫處方形成治療方案。

b4. 我會對傳統和常規的做法進行比較和合理性分析。

b5. 我在工作中會反思自己的做法并從中總結經驗教訓，形成新的思維。

中醫臨床思維自評均值

中醫定向生從醫患溝通、病案交流等 6 個方面對溝通交流能力進行自我測評。該部分各項自評分均值均大于或等于賦分中位數 3，且各項均值差異不大。最低項為 c6 項，均值為 3.52 分，中醫定向生在工作交接或匯報病情時信息傳遞準確能力較弱；最高項為c5項，均值為3.62分，中醫定向生進行各項檢查和操作時, 為患者進行解釋說明的能力稍好。被調查的中醫定向生的溝通交流自評得分均值為 3.55。詳見表 15。

表15溝通交流能力自評情況

項目均值

C1.患者都比較信任我，認可我。

c2. 我能很好的解釋患者病情，與患者共同協商診療計劃，使患者和家屬樂于采納自己給予的合理性建議和要求。

c3.我在交流中積極鼓勵和引導患者表達自己的意愿。

C4. 我在交流中能根據對象的反應及時調整內容和方式，不讓對方心里感到不

舒適。

c5. 我在進行各項檢查和操作時，會為患者進行解釋說明，并尊重患者的合理

要求。

c6. 我在工作交接或匯報病情時能準確理解并傳遞有效信息，主次分明，抓住

重點。

溝通交流自評均值

從科研、學術交流、自主學習、學習自查等 7 個層面對繼續學習能力進行自評，結果顯示自評得分均值較為集中，相差不大，均值均高于賦分中位數3。最低項為d5項，均值為3.07分，農村訂單定向學生在進行文獻的檢索和撰寫文獻綜述方面能力稍弱；最高項為d4項，均值為3.62分。可見與老師、同學、同事交流和討論是農村訂單定向學生重點學習方式。總體來看，自評總分均值為3.46

分。詳見表 16。

表16繼續學習能力自評評分情況

項目均值

d1.我積極參加校內外、醫院內的學術交流和講座。 3.58

d2. 我非常關注和了解專業的發展現狀以及發展趨勢。 3.48

d3. 我會主動利用各種機會訓練自己的臨床實踐能力。 3.59

d4.我會主動與老師、同學、同事交流和討論實踐中的問題和經驗。 3.62

d5.我能夠進行國內外文獻的檢索，并有能力撰寫文獻綜述。 3.07

d6.我能主動發現、提岀臨床工作中或管理中岀現的問題。 3.40

d7. 我經常會翻閱專業相關書籍。 3.50

繼續學習自評均值 3.46

在公共衛生服務方面，從健康教育與宣傳、特殊人群管理等層面進行自評。

自評均值最高項為el項，為3.35分；最低項為e5,均值為3.25分。可見中醫定向生在健康宣傳能力較強，在健康檔案管理方面能力較弱，有待進一步加強。詳見表 17。

表17公共衛生自評情況

項目均值

eb我能采取通俗易懂、喜聞樂見的宣傳形式，做好基本公共衛生服務的政策~~343 宣傳和健康宣傳教育。 3.43

e2. 我熟悉預防接種、傳染病防治、兒童保健、孕產婦保健、老年人保健、慢性病管理、重性精神疾病管理方面的工作并具備該方面工作的能力。

e3.我能處理社區常見心理問題與心身疾病。 3.41

e4.我能夠與衛生管理人員合作，共同評定和改善醫療服務質量。 3.34

e5.除了給病人看病，健康檔案管理也是我份內之事，會積極完成相關工作。 3.25 公共衛生自評均值 3.35

中醫定向生在臨床知識自評中結果顯示，最高項為fl項，自評均值3.63分, 可見中醫定向生對預防、健康教育等理論知識掌握情況較好；最低項為 f9 項，自評均值為 3.23 分，可見中醫定向生對中醫藥、社區衛生服務管理有關的衛生法規、醫療保險相關的政策掌握情況較差。總體均值為 3.45，其中 fl、f2、f3、 f4、fl0 均高于均值 3.45； f5－f9 均低于均值 3.45。可見中醫定向生在理論知識的學習與掌握過程中尚存在重醫療輕公衛的現象，出現中醫基礎知識、臨床診療

知識掌握較好，而全科醫學知識掌握情況較差的情況。詳見表18。

表18理論知識自評情況

項目均值

f1.我熟悉中醫“治未病”等預防醫學知識及中醫康復知識，熟悉健康教育、 § 63

疾病預防知識。 3.63

f2.我基本掌握了各科常見方劑的組成、功效、主治范圍和臨床加減應用。 3.60

f3. 我基本掌握生命各階段常見健康問題、常見病、多發病（包括精神疾病）的中醫臨床診療知識。

f4.我熟悉常用中藥、中成藥的功效、配伍、用法、用量及注意事項。 3.46

f5. 我掌握了劇毒和峻烈中藥的使用指征及注意事項，熟悉中藥中毒的救治原

3.43 則。

f6.我熟悉全科醫學的基本理論與方法。 3.44

f7.我熟悉重點人群的保健與康復知識并掌握計劃生育的醫學知識。 3.41

f&我掌握流行病、傳染病和突發公共衛生事件的相關知識和處理原則。 3.30

f9. 我掌握中醫藥、社區衛生服務管理有關衛生法規、醫療保險相關的政策及

有關問題。 3.23

f10.我具備依法行醫的觀念，具備法律常識，能夠運用法律維護患者與自身的合法權益。 3.49

理論知識自評均值 3.45

中醫定向生從疾病資料采集、醫療文件書寫、常見病多發病的診治等多個層面對臨床技能進行自評。評分最低項為g6項，均值為3.36分，可見中醫定向生對常見危急重癥進行判斷以及初步處理的技能掌握情況不佳；最高項為 g2 項，均值為 3.59 分，中醫定向生在醫療文件的書寫和病案分析方面技能掌握情況較好。臨床技能總體均值為3.51. 詳見表19。

表 19 臨床技能自評情況

項目均值

g1.我能運用中醫理論和技能全滿、系統、正確地運用四診進行病情診察、病

3.53 史采集。

g2.我能規范書寫各種醫療文件，并初步具有對病案的綜合分析能力。 3.59

g3.我能運用臨床醫學知識和技能進行系統體格檢查的能力。 3.50

g4. 我能正確運用中醫理法方藥、針灸、推拿等資料方法對常見病、多發病進行辨證論治。

g5. 我能合理選擇現代臨床診療技術、方法和手段對常見病、多發病進行初步

診斷、治療。

g6. 我能對常見危急重癥進行判斷以及初步處理。 3.36

g7. 我熟悉各科室門診和病房診療工作程序，以及疾病診治的過程。 3.57

g&我掌握了開醫囑、填寫各種檢查申請單的規則與要領。 3.51

臨床技能自評均值 3.51

3.4實踐教學資源分析

醫學生實踐教學的主要場所是進行實驗課程教學的實驗實訓室和開展見習教學和畢業實習的醫療衛生機構。由于見習教學的醫療衛生機構為學生自主選擇，一般學生會根據就近原則，選擇當地醫療衛生機構見習，見習機構范圍大且分散，且見習機構會隨學生生源地不同發生變動，學校難以對見習機構進行有效協調與監督、管理。因而，實踐教學資源分析主要分析學校實驗教學中心和實習醫院、實習社區衛生服務中心的情況。

3.4.1實驗教學中心基本情況

中醫學實驗教學是高等中醫藥教育的關鍵環節。中醫教育過程中，學校應高度重視中醫學實驗教學，始終把實驗教學作為中醫人才培養的重要環節。成都中醫藥大學是我國最早的四所中醫藥高等院校之一，歷來都高度重視中醫學實踐教學，學校在建校初期就開始探索中醫學實踐教學的內涵和方法，是最早推行實踐教學的四所老校之一，經歷幾代人的反復摸索，逐步建立了特色鮮明的中醫學實驗室。目前，學校中醫定向生實驗課程在國家級中醫學實驗教學示范中心、四川省中西醫結合基礎醫學實驗教學中心、四川省中醫臨床技能實驗教學中心完成。

中醫學實驗教學示范中心實驗用房10991平方米，醫療儀器設備總值4493萬元，實驗設備 3088臺（套），下設 10個實驗室（實驗室設置圖見圖2）。中西基礎醫學實驗教學中心于 2009 年建立，是集實驗教學、科學研究、社會服務功能于一體的省級示范中心。中心實驗用房5058平方米，醫療儀器設備總值3051萬元，實驗設備 1754臺（套），規劃建設了解剖實驗室、形態學實驗室（組胚、病理、生物）等 8 個實驗室（實驗室設置圖見圖3）。中醫臨床技能實驗教學示范中心于2008年建成，主要承擔中醫學臨床實驗教學工作。中心實驗用房1500平方米，醫療儀器設備總值 410萬元，實驗設備259（套），下設 11 個實驗室（實驗室設置圖見圖4）。其他情況詳見表20。

表 20 中醫學實驗教學示范中心基本情況表

項目中醫學實驗教學示范中心中西醫結合基礎醫學實驗教學中心中醫臨床技能實驗教學中心基本情況

實驗用房 10991 平方米 5850 平方米 1500 平方米

醫療儀器設備總值 4493 萬元 3051 萬元 410 萬元

實驗設備 3088 臺（套） 1754 臺（套） 259 套

下設實驗室 10 個 8個 11 個

服務學生總人數 4602 實驗學生人數/年 22232 實驗學生人數/年 4860 實驗學生人數/年

開設實驗課程數 12門 11 門 29門

全年承擔實驗教學任務 52 余萬實驗人時數/年 40 余萬實驗人時數/年 16 余萬實驗人時數/年

相同時間容納實驗學生

人數最大值 1600 名 2000 名 440 名

正高級 35 人（50.7%）正高級 19 人（21.4%）正高級 1 人（10.0%）

職稱結構副高級11人（15.9%）副高級 31 人（34.8%）副高級 1 人（10.0%）

中級 15 人（21.7%）中級 31 人（34.8%）中級 4 人（40.0%）

其它 8 人（11.6%）其它 8 人（9.0%）其它 4 人（40.0%）

學歷結構博士 32人（46.4%）碩士 18 人（26.1%）學士 14人（20.3%）其它 5 人（7.2%）博士36人（40.5%）碩士 24 人（27.0%）學士23人（25.8%）其它 6 人（6.7%）博士 3 人（30.0%）

碩士 3 人（30.0%）學士 4 人（40.0%）

中醫學實驗教學示范中心

中醫創新實驗室

針灸推拿實驗室

中醫臨床模擬實驗室

名醫傳承實驗室

中醫辨證論治實驗室

中醫臨床技能實驗室

中醫經典課程實驗室

中醫病癥方藥實驗室

中醫四診實驗室

中醫藏象實驗室

2中醫學實驗教學中心實驗室設置圖

中西醫結合基礎醫學實驗教學中心

生物化學實驗室

形態學實驗室

解剖實驗室

微生物與免疫實驗室

中醫基礎實驗室

•- 中醫診斷實驗室

方劑實驗室

生理學實驗室

3中西醫結合基礎醫學實驗教學中心實驗室設置圖

中醫臨床技能實驗教學中心

圖4 中醫臨床技能實驗教學中心實驗室設置圖

3.4.2實習基地基本情況

中醫定向生的實習醫院有四川省人民醫院、成都市第一人民醫院，二者皆屬于國家三級甲等醫院。《普通高等醫學院校臨床教學基地管理暫行規定》規定實習醫院應具備適應學生實習所必需的床位、設備和相應的醫技科室，還需必要的圖書資料，食宿條件，保障實習生教學和生活需求，并要求有較強的衛生技術隊伍，有一定數量的適應教學需要的技術骨干，能保證直接指導畢業實習的住院醫師以上人員。中醫定向生實習醫院均滿足以上要求，具備臨床教學條件。具體情況見表21。

表21 實習醫院基本情況表

項目四川省人民醫院成都市第一人民醫院

醫院等級三級甲等三級甲等

床位數 4300 張 3500 張

醫療設備總值 15 億元 4 億元

科室設置手術科室包括婦產科、燒傷外科等 21 個科室；非手術科室包括呼吸內科、神經內科等 17 個科室；醫技科室包括病案統計、病理等 9 個科室；中心及其他包括健康管理中心、電子圖書館等12個外科系統包括婦產科、普外科等 17 個科室；內科系統包括呼吸內科、康復醫學科等15個科室；門急診包括過敏反應科、急診科等 13 個科室；醫技科室包括胃腸鏡室、病理科等13個科室；職能科室包括院辦公室、醫保辦等 20 個科室

接受實習生人數 2000 人/年 1200人/年

是否有必要的圖是是

書資料

是否具有接納實是是

習生的食宿條件

衛生技術隊伍在職職工6455人，其中專業技術人員 5366人，高級職稱專家866人，國家 “千人計劃”1 人，四川省“百人計劃” 5 人，“萬人計劃）1 人，列入省院士培養工程人選 1 人，國家自然科學基金委咨詢專家 1 人在職職工 2500 余人，其中高級職稱 300余人，博士后、博士112人，碩士近400人，省、市名中醫44人，全國名老中醫學術及臨床經驗繼承26人，省級師承38人，全國中醫臨床優秀人才培養和中藥師承 3 人，省名老中醫學術及臨床經驗繼承8人

管理辦法臨床實踐管理辦法（試行）臨床教學管理辦法

管理組織教育委員會、教學督導組、教研室科教部

中醫定向生的實習社區有成都市青羊區蘇坡社區衛生服務中心和成都市高

新區肖家河社區衛生服務中心。成都市青羊區蘇坡社區衛生服務中心位于全國中醫藥特色服務示范區青羊區，是國家示范社區衛生服務中心、成都市基層衛生實用技能培訓基地，現有員工307人，衛生技術人員180人，其中高級稱職30名，中級稱職60名；開設預防保健科、全科醫療科、輔助檢查科、住院康復病區等社區基本醫療和公共衛生服務科室。成都市高新區肖家河社區衛生服務中心是四川省示范社區衛生服務中心、四川省全科醫學培訓基地和成都市中醫藥特色社區衛生服務示范中心，現有衛生技術專業人員49人，其中高級職稱2人，中級職稱15人, 碩士研究生2人，設有全科、針灸理療室、治未病中心、殘疾人康復中心、中醫名醫館、婦幼保健科、計劃生育指導咨詢室、嬰兒水療室等科室。二者皆配備適宜職稱與學歷層次的衛生技術人員，重視社區中醫藥服務工作，能在社區基本醫療服務和公共衛生服務中發揮中醫藥特色優勢，為轄區居民提供集預防、醫療、保健、康復、健康教育、計劃生育“六位一體”的社區衛生服務。

4 討論

4.1基層中醫人才實踐能力與崗位需求密切相關

4.1.1基層醫療衛生機構重視技能培養，尤其重視基本醫療服務能力

了解基層醫療衛生機構中醫人才所需技能，將需要匹配到培養要求與計劃中，才能實現供需對應，提高人才的社會適應性和人才培養質量。根據基層醫療衛生機構中醫人才所需技能調查結果發現，基層醫療衛生機構更加重視醫生的病史采集能力，對常見病、多發病的診治能力，急癥診斷及急救能力，交流溝通能力。而對衛生信息的收集分析，疾病預防和健康教育以及慢性病、重點人群的保健康復能力重視度相對較低。基層醫療衛生機構重視醫生基本醫療服務能力和公共衛生服務能力的培養，且對醫生的基本醫療服務能力的重視度相較公共衛生服務能力高。客觀上基本醫療服務能力培養難度更高，基層醫療衛生機構更注重基層醫生臨床服務能力的培養是無可厚非。再者，長期以來由于基層醫療衛生機構臨床服務能力弱，使得基層醫療技術留不住病人，大醫院門庭若市，基層醫療衛生機構門可羅雀問題突出。故而基層醫療衛生機構重視基本醫療服務能力，欲通過提高基本醫療服務能力來留住病人，增加醫療服務量，此是基層醫療衛生機構的客觀選擇。中醫藥高等院校在培養中醫定向生過程中應高度重視學生基本醫療服務能力和公共衛生服務能力的培養。當然，對于重要性所呈現的高低差距，應在資源投入與關注度上有所側重。

4.1.2疾病譜對基層中醫人才實踐能力培養提出要求

四川農村居民兩周患病一般集中在循環系統、呼吸系統、肌肉骨骼和結締組織以及消化系統，其他系統疾病相對較少。在基層中醫人才培養過程中，應特別重視此四大系統的相關知識與技能的掌握。高血壓、急慢性胃腸炎、類風濕性關節炎、椎間盤疾病等十五個疾病是四川地區農村居民中兩周患病率較高的疾病，四川農村地區居民疾病別兩周患病率排名前十五位占兩周患病率總構成的 87.0%，可見四川農村居民對衛生服務的需求比較集中。在中醫定向專業人才培養過程中，應將這些常見病多發病的診斷技術、治療方法和手段納入重點學習內容。

4.2當前實踐教學體系尚存問題

4.2.1中醫定向生對實踐教學各環節滿意度低

總體來看，中醫定向生對實踐教學的總體滿意度低，且對實踐教學各環節的重要性和滿意度評價差異存在統計學意義，中醫定向生對實踐教學各環節重要性和滿意度有較清晰的區別認識，中醫定向生對實踐教學的滿意度有待提高，中醫學定向專業實踐教學體系尚有較大優化空間。

實驗課程重要性評分中，中醫定向生對專業性實驗課程的重要性評分較高，對基礎性實驗課程的重要性評分較低。而實驗課程滿意度評分中，中醫定向生對中醫定向生對專業性實驗的滿意度評分較低，對基礎性實驗滿意度評分較高。

見習教學重要性評分由高到低依次為醫院教學見習、課間見習、基層醫療見習，滿意度評分由高到低依次為基層醫療見習、課間見習、醫院教學見習。出現重要性高滿意度低，重要性低滿意度高的情況。

畢業實習重要性評分中，中醫定向生更為重視床邊操作教學、教學查房，但對床邊操作教學、教學查房的滿意度卻相較較低。畢業實習尚存在進步空間，有許多需要改進的地方。在畢業實習過程中，應尤其重視床邊操作教學和教學查房，采取措施提升學生對其的滿意度。

4.2.2實驗課程以驗證型實驗為主，實踐教學時間安排需要調整

中醫定向專業的實驗課程多為驗證型實驗，綜合型實驗和創新型實驗缺乏。由于中醫學科本身的特點，傳統觀點認為中醫學的辨證論治體系主觀性較強，無法以實驗課程的形式來培養學生各種能力，從而忽略了綜合性實驗和創新型實驗的設計與開設。且根據對中醫學定向專業實踐教學各環節時間安排評價的調查結果發現，多數學生有增加正常人體解剖學、中醫四診基本技能訓練、中醫內科臨床能力訓練、針灸技能訓練、推拿技能訓練這五門實驗課程的課時的意愿，且此五門實驗課程重要性評分也較高，應在教學資源上予以傾斜，增加課時，以滿足學生對這類課程的需求。比較中醫定向專業與中醫學專業實驗課程以及課時，發現中醫定向專業的課程安排僅是中醫學專業的微調，且中醫學定向專業實驗課程課時數相較較少。實驗課程的整合力度、創新性以及與基層醫療衛生狀況的結合度不夠。在訪談中還發現，實驗教師數量難以滿足學生的指導需求。一般實驗課程是一個班一個實驗教師，在技能操作示范教學方面尚能滿足要求，但在操作過程指導中，為增加操作機會，多為小組實驗或獨立實驗，實驗教師經常出現分身乏術的情況，不能滿足學生的指導需求。

4.2.3見習教學管理松散，教學效果不理想

就見習教學環節對學生進行訪談，發現見習教學管理松散，學校踐行“早臨床”，鼓勵學生積極參與見習教學，但學校對見習教學缺乏過程管理，也沒有嚴格的考核標準，使得見習教學隨意性強，很多學生并未參加見習，或者消極參與。部分參加見習的同學表示，由于缺乏指導性文件，學生在見習教學過程中學習目的性較弱，學習效果差，教學效果并不理想。在見習教學中，由于醫院可接觸病種較多，學生對于醫院見習較為重視，但學生見習大多安排在門診，門診工作節奏快，帶習教師繁忙，無暇教學或者帶教有限。而學生見習時間短，見習效果不突出，學生對醫院見習教學滿意度評價低。

4.2.4醫院實習管理不夠規范，實習效果不容樂觀

中醫定向生對醫院實習的實習輪轉計劃的總體滿意度、對實習醫院的總體滿意度、對帶教質量的總體滿意度均偏低，目前醫院實習情況不容樂觀。臨床教學管理規范性不夠，具體表現在以下幾個方面。

一是實習輪轉計劃過于隨意。學校雖然制定了實習生輪轉計劃，但在實際操作中很難嚴格執行。訪談發現， 2011級中醫定向生實習大綱中有時間明確的輪轉計劃，但學生到實習醫院后并未嚴格按照輪轉計劃進行科室輪轉， 2012級實習大綱中則取消了輪轉計劃內容。可見，中醫定向生在實習醫院的科室輪轉沒有嚴格的、科學的規劃，統一的安排，也缺乏有效的管理。部分同學表現出對實習安排失望的負面情緒，消極認為實習醫院未能擔當起教學職責，實習輪轉就是哪兒缺人去哪兒，主要將實習生將廉價勞動力用。實習輪轉計劃過于隨意，不僅影響實習秩序，也嚴重影響實習生的學習積極度，影響中醫定向生的實習效果。另一方面實習生表示科室輪轉頻繁，科室輪轉頻繁使得學生在每個科室的實習時間不長。實習科室數量較多，可以讓實習生接觸更多病種，但時間有限，實習生每到一個實習科室都需要熟悉、適應的過程，容易出現“走馬觀花”的情況。同時，實習時間短也難保證實習生能在實習期間遇見典型病例。此結果與一些學者［23-25］的研究結論一致，可見此問題的出現并非個案，學校應重視與實習醫院的協作，共同制定科學輪轉計劃，規范教學行為。

二是缺乏完善的帶教指導手冊，影響帶教質量。據中醫定向生反映，由于實踐過程中學生和帶習教師缺乏具體的標準和指導，在帶教過程中經常出現“教” 與“學”的盲點。沒有標準性文件，帶教隨意性強，帶習教師往往是根據個人習慣、喜好和經驗進行帶教，帶教水平呈現良莠不齊的狀態，帶教質量得不到保障。且部分實習醫院有其自己的教育理念，此教育理念可能與學校的教育理念相矛盾，甚至相違背，使得醫院教育目的與中醫定向生人才培養目標不一致，此必然會影響整體實踐教學效果。因此需要統一實習醫院與學校的教育理念，協調各方利益后，制定帶教指導手冊，規范帶教行為。

三是帶習教師帶教責任意識或帶教能力不夠，帶教師資水平參差不齊。此問題在多篇研究［23-25］出現，已然成為一種普遍現象。在最滿意和最不滿意科室訪談中發現，帶習教師是決定學生對實習科室滿意度的最主要因素，提高帶習教師帶教意識和帶教水平是提升實習效果的重要渠道。分析當前帶教存在問題，主要包括：1.帶教意識差。許多帶習教師注重個人利益，認為臨床帶教費時費力，對實習生的帶教非常敷衍，傳授知識與技能的時間少，并且不重視臨床實踐教學管理工作，這種消極態度嚴重影響臨床帶教質量。 2.有帶教意識，無帶教時間。有些帶習教師工作繁忙還要承擔臨床教學工作，臨床教學工作成為他們的“負荷勞作”，帶習教師分身乏術，便疏于教學，只能讓實習生把大量的時間都花費在帶患者做檢查、抽血等瑣碎工作上，使得實習生對帶習教師和帶教質量非常不滿意。 3.帶教能力有限。有的帶習教師有豐富的臨床工作經驗，但缺乏帶教經驗以及適當的教學方法，在教學過程中，存在盲目性，遠不能滿足學生對知識和技能的渴求，對實踐教學效果，實習生臨床能力的培養產生較大影響，需強化實踐教學師資隊伍建設,充分調動帶習教師帶教積極性。

四是臨床教學效果評價體系缺乏。由于缺乏教學效果評價體系，對于實習醫院、帶習教師而言，實習生的教學是一個隨意性很強的任務，多教、少教，教好、教差都沒有區別，嚴重影響了一些帶習教師對臨床教學的積極性，也影響實習基地對于實習生的重視度，極易出現科室輪轉計劃和實習大綱流于形式，帶習教師不重視帶教質量的情況。對于學生而言，教學效果評價體系的缺乏，對學生的經常性的監督、考核力度不夠，會直接影響實習生的學習積極性和主動性。可見臨床教學效果評價體系缺乏對帶習教師的帶教積極性和實習生的學習熱情和學習效果均有較大影響。

五是欠缺嚴格的教學實踐考核體系。出科考核是對學生在科室中是否掌握科室必須臨床技能和理論基礎，是對學生在科室實踐學習成績的檢驗。在訪談中發現科室考核并沒有嚴格的執行，由于欠缺嚴格的教學實踐考核體系，導致科室對出科是否進行考核以及進行考核的成績隨意性較大。很多科室不進行出科理論考核和出科技能考核，有的科室進行出科考核極不規范，帶習教師僅是憑著印象給學生打分，嚴重影響實習生的學習積極性。考核可以刺激學生積極學習，同時明確考核內容，對于實習生學習有指向性作用，指導學生重點掌握考核內容。嚴格的教學實踐考核體系對于保障實習生教學實踐質量，提升學生臨床能力具有重要意義。

4.2.5社區實習效果差，學生對社區實習的認可度不高

中醫定向生對社區實習的總體滿意度低，對帶習教師帶教態度的滿意度、對帶習教師醫德醫風的滿意度相對較高，而對社區實習效果滿意度最低，反映出學生對社區實習的認可度不高。社區的工作量總體不多，醫療文書的書寫量和技能操作訓練量也一般，存在帶習教師未指導醫療文書書寫、未傳授理論知識和示范技能操作的情況，僅少部分帶習教師會經常指導學生。實習生進社區進行崗前培訓，出社區進行理論考試和技能考核，是保證實習生盡快融入社區工作，并檢查社區實習效果的重要途徑，但依然存在沒有進行進社區崗前培訓和出社區嚴格考核的情況，嚴重影響社區實習效果。中醫定向生社區實習完成后還有部分同學未涉及社區門診的工作流程及主要任務、健康教育、健康檔案管理、傳染病預防與控制、重點人群保健、社區常見慢性病防治、康復治療、常見病和多發病的診療工作。以上現象均暴露了社區實習不規范的問題，同時反映中醫定向生對掌握社區專業技能的積極性不高的問題。

4.2.6中醫定向生臨床能力有待提升

相比較而言，中醫定向生在醫德醫風方面，在貫徹知情同意原則，保護患者隱私、尊重患者、對患者負責方面的意識較高，但愿意為中醫藥事業和人民健康而犧牲個體利益的意識與決心稍弱。在臨床思維方面，中醫定向生主動思考以及形象思維能力較好，但辨證思維和理性思維能力較弱。在溝通交流方面，中醫定向生主動為患者進行解釋說明并引導患者表達的能力較強，而在患者接受與反饋，與同事工作交接的溝通有效度方面則略差。在繼續學習方面，中醫定向生的學習主動性較高，通過學術交流和講座，與老師、同事、同學溝通交流和翻閱專業相關書籍等方式來學習的情況稍好，但問題導向意識和專業發展現狀以及未來發展趨勢、國內外文獻研究的把握不夠。公共衛生方面，中醫定向生在健康教育和處理社區常見心理問題與心身疾病方面的能力稍強，而對健康檔案和重點人群的管理能力較弱。在理論知識方面，中醫定向生對預防醫學、中醫康復學、方劑學、常見病和多發病的中醫臨床診療、中藥學知識掌握較好，對全科醫學、公共衛生知識掌握較差。在臨床技能方面，醫療文書書寫、病情診察、病史采集、常見病和多發病的診療能力略強，而危急重癥處理、辨證論治、體格檢查能力則略弱。而比較各臨床能力的總體均值發現，醫德醫風、溝通交流、臨床技能情況稍好，而中醫臨床思維、繼續教育、理論知識和公共衛生情況略差。

4.2.7實踐教學基地基本滿足實踐教學要求，但仍需加強建設

實驗教學中心、實習基地均滿足實踐教學的資源硬性要求，基本滿足實踐教學需要。但二者皆存在客觀問題，也面臨實際困難，實踐教學基地建設仍需加強。通過訪談實驗教學中心相關負責人和實驗教師，了解當前實驗教學中心尚存主要問題。一是實驗教學資源整合度不夠，影響實驗教學任務順利落實。由于中醫定向生的實驗教學任務由三個實驗教學中心共同承擔，割裂了中醫定向生的實驗課程體系，實驗教學資源需整合利用，因實驗資源整合度不高，易出現實驗教學任務難以落實的情況。二是實驗教學質量的考核體系有待創新。目前實驗教學質量的考核體系尚不完善。一方面實驗教學評價方法較為陳舊,評價標準單一,限制了學生創新能力的培養。另一方面實驗教學考核內容和實驗教學考核項目相對固定，局限于常規操作,此與實際臨床需要存在一定差距。創新實驗考評方式，構建多元化實驗考核體系是保證實驗教學質量的重要舉措。三是實驗教學體系和教學內容需進一步改進。目前開設驗證性實驗課程較多，綜合性、創新性、自主性實驗課程開設不足。四是實驗隊伍綜合素質有待進一步提高。實驗教學隊伍不夠完善，一方面表現為實驗教學師資總量不足，不能很好地滿足教學需要。另一方面表現為實驗教學能力有待提高，師資教學能力和教學水平有待提高。

通過訪談實習基地的醫務人員，了解當前實習生實踐教學面臨的主要困難。總結歸納為，一是教學壓力增大。隨著醫學院校數量的增加和招生規模的擴大，需要參與臨床實踐的學生在增多，但能滿足臨床教學條件的醫療機構未相應增多，此無疑增大了實習基地教學壓力，臨床實習越來越難適應當下的實踐教學要求。可以用于臨床教學的實際資源，包括學習場所、硬件設備、合格帶教教師的數量等，以及可以提供給實習生的操作機會相對減少，實習生學習資源的平均值下降，實習生的動手操作機會、獲得帶教的機會、帶習教師的關注度等均下降，臨床實踐教學質量得不到保證；二是由于患者不配合，使得實習生實踐操作機會少，影響臨床能力提升效果和人才培養質量。究其原因，主要是看病貴、看病難等因素使患者越來越注意個人隱私和個人利益，對實習生的抵觸情緒越來越明顯，且《醫療事故處理條例》規定患者有權利拒絕成為實習醫生的實習對象，出于保證醫療行為的高質量及安全性、保護自己隱私等考慮, 許多患者不同意由實習學生從事某些臨床實踐活動；另一方面,患者及家屬出于對實習生的不信任, 主觀認為實習生缺乏臨床經驗，操作不規范，動作緩慢、生硬，對實習生采取抵觸和排斥態度，不讓實習生為其進行相關診療活動。

5 建議

5.1基于需求導向對中醫學定向專業實踐教學體系優化的建議

5.1.1建立適應基層需要的動態調整機制

農村訂單定向醫學生是重點為鄉鎮衛生院及以下的醫療衛生機構培養的衛生人才，其就業方向以及服務人群都具有定向性。但不論基層醫療衛生機構的功能定位，還是基層居民的疾病譜都會隨經濟、社會、政治等因素的改變而發生變化，基層對中醫人才的素質、知識結構和技能需求就不是一成不變的。為更好地適應基層需要，中醫定向專業的實踐教學體系必須建立動態調整機制，隨科學技術發展,技術崗位要求進步不斷變化，實現與時俱進，讓所培養人才不斷適應學科發展要求與基層需要，以確保所培養出人才的“適用性”。

5.1.2兼顧公共衛生服務能力與基本醫療服務能力培養

人才的培養應與其工作的業務素質相適應。基層中醫人才需為地方居民提供衛生服務，不僅包括基本醫療服務，也應包含公共衛生部分。基層中醫人才的培養應兼顧公共衛生服務能力與基本醫療服務能力的培養，不僅要重視臨床醫學知識，還應重視公共衛生知識,樹立“大醫學觀”、“大衛生觀”的思想。在技能培養上應特別重視中醫定向生的病史采集能力，對常見病、多發病的診治能力，以及急癥診斷及急救能力等基本醫療服務能力的培養。同時不可忽視對中醫定向生衛生信息的收集分析能力，疾病預防和健康教育以及慢性病、重點人群的保健康復等公共衛生服務能力的培養。

5.1.3推進實驗課程改革，重視以系統為中心和以疾病為引導的實驗課程

實驗課程可分為三個體系，一是分學科教學實驗課程體系，二是以系統為中心的和以疾病為引導的整合實驗課程體系，三是創新型實驗課程體系。分學科教學體系是以學科分科明顯，理論與實踐緊密聯系的課程為主，多為驗證型實驗。以系統為中心的和以疾病為引導的整合實驗課程體系是針對疾病而推行的，以綜合型、設計型實驗課程為主，多為綜合型實驗。針對當前中醫定向專業實踐教學體系基層特色體現不足，課程安排僅是中醫學專業的微調，對綜合型實驗和創新型實驗重視度不夠的問題。學校可積極探究與設計以循環系統、呼吸系統、肌肉骨骼和結締組織為中心的實驗課程，以及以高血壓、急慢性胃腸炎、類風濕性關節炎、椎間盤疾病等四川農村地區居民疾病別兩周患病率排名前十五位的疾病為引導的實驗課程，不斷推進教學改革，根據中醫學實驗教學要求對實驗理論依據、實驗目的、實驗方法、實驗步驟以及針對不同病證的實驗結果分析等各個環節提出規范化要求。同時整合實驗課程，將聯系密切度較高的病種進行整合，加強實驗教學，比如中醫四診實驗就可以打破課程界限，將實驗課程項目化，通過實驗課程能夠較為完整、系統地掌握針對不同病人群體、不同疾病進行四診采集病史的方法，培養分析診斷要點的能力，將學生中醫思維能力、溝通交流能力、臨床技能等能力結合培養。同時可根據學校優勢學科、特色學科開拓創新型實驗。依托碩博士點等多項資源，吸引學生根據自身需求參與到科研實驗項目中，選修實驗項目，實現優質教學資源共享，同時滿足學生個性化需求。

5.1.4篩選中醫藥適宜技術，融入實踐教學體系

中醫藥適宜技術通常是指中醫藥特色突出、療效確切、成本低廉、簡便易學，且經過長期臨床驗證安全可靠的中醫藥診療技術［26-29］。推廣中醫藥適宜技術有利于充分發揮中醫藥“簡便效廉”的優勢，緩解廣大基層人民群眾“看病難、看病貴”問題，保護人民群眾身體健康。國家中醫藥管理局于 2008 年下發《基層常見病多發病中醫藥適宜技術推廣項目目標與要求》，要求技術篩選以《25 個基層常見病針灸推拿刮痧技術推廣目錄》和《46 個基層常見多發病種中醫藥適宜技術推廣目錄》為基礎，篩選制定地區常見病多發病中醫藥適宜技術目錄，并積極開展地區中醫藥適宜技術推廣工作。目前有諸多學者對社區中醫藥適宜技術做篩選和推廣效果評價研究，結果顯示，社區居民對中醫藥適宜技術有較大的需求，中醫藥適宜技術在社區推廣中效果反應不錯，服務對象滿意度高［30-31］，但具備嫻熟的中醫藥適宜技術的專業人才不多，高層次人才缺乏［32-33］。中醫藥適宜技術的推廣，人才隊伍建設是關鍵，各中醫藥高等院校應積極探索在中醫藥人才培養過程中應強化中醫藥適宜技術教學，培養具備嫻熟的中醫藥適宜技術的專業人才。

中醫藥適宜技術的篩選應以“簡便效廉”為基本要求，以安全性、有效性、成熟性、經濟性、適用性為原則［34-35］，且需要符合地區疾病譜特征，篩選具有四川特色的中醫藥適宜技術，有利于提高四川地區常見病多發病防治水平。中醫藥適宜技術的篩選將四川農村地區居民疾病譜的調查作為依據，將衛生服務調查中疾病類別兩周患病率較高，同時屬于《25個基層常見病針灸推拿刮痧技術推廣目錄》和《46個基層常見多發病種中醫藥適宜技術推廣目錄》中的疾病篩選出作為四川省農村居民需求度更高的中醫藥適宜技術疾病類別。將疾病對應的中醫藥適宜技術納入學校實驗課程教學中，進行重點學習。經過篩選，高血壓病、急性胃痛、肩關節周圍炎、膝關節骨關節炎、腰椎間盤突出癥并坐骨神經痛、腰椎間盤突出癥、腦血栓、中風、中風后遺癥、前列腺增生、小兒缺鐵性貧血、急性咽痛、喉炎、扁桃體炎疾病作為在校重點培養對象，形成以疾病為中心的中醫藥適宜技術系統培訓，保證所培養中醫定向生能對此類疾病進行簡單診斷，并能采取針對性的治療操作。

5.2基于問題導向對中醫學定向專業實踐教學體系優化的建議

5.2.1分階段提升滿意度，優先改進“重要度高-滿意度低”的實踐教學內容

總的來看，中醫定向生對實踐教學的滿意度評價不高，但學生滿意度的提升并不能一蹴而就。實踐教學內容應分階段進行改良，以保證實踐教學體系的資源高效利用和學生技能的提升效果。第一階段應改進“重要度高-滿意度低”的實踐教學內容，即正常人體解剖學實驗、針灸技能訓練、教學查房、床邊操作教學，其中正常人體解剖學實驗、針灸技能訓練是學校實驗課程內容。正常人體解剖學實驗、針灸技能訓練在課時上并不能滿足中醫定向生的需求，需在增加此兩項課程課時的同時，增加在實驗設備和實驗教師等資源上的投入。教學查房、床邊操作教學是畢業實習臨床教學的重要內容，一般由實習單位的帶習教師來組織實施，學校可增強學生畢業實習環節的參與度，多與實習單位溝通，鼓勵帶習教師增加教學查房、床邊操作教學的內容，并協調召開教學查房、床邊操作教學培訓會，有效提升帶習教師在這兩項教學內容方面的帶教能力。第二階段改進“重要度低-滿意度低”實踐教學內容，包括醫學免疫學實驗、生物化學實驗、病理學實驗、常用婦產科檢查技術、課間見習、基層醫療見習、醫院教學見習、崗前培訓。這些內容皆是重要的基礎實驗課程和必要實踐教學環節，但學生對此的重要性和滿意度感知皆差，值得學校、老師反思與探討。第三階段改進“低重要性- 高滿意度”實踐教學內容，包括藥理學實驗、常用護理技術實驗、病例討論、手術輔助操作、技能考核，此階段應著重提高學生對這些實踐教學內容的重視度，提高學生對這類內容的認識與了解。

5.2.2加強見習教學管理，制定指導文件和考核制度

見習教學本是踐行學校“三早”臨床教育理念的重要途徑，即早期接觸臨床、早期接觸科研、早期接觸社會。在時間安排上學生并無異議，但對于見習教學的能力提升效果，學生皆表示不認可。可見見習教學尚有很大改進空間，學校應予以重視，不可忽略見習教學管理。見習教學學習內容應隨學校課程內容的逐步推進，并盡量與學生臨床能力相匹配，在第一、二學年，學生主要是進行基礎課程的學習，學校注重學生對中醫基礎理論的理解，培養中醫學生的四診技能以及良好的職業道德。在這一階段見習教學，主要要求學生了解醫院的診療流程、機構設置以及醫生職責與使命等，并能在見習過程中主動聯系理論知識，驗證理論知識。在第三學年，學生比較了解疾病與系統，并對部分中醫臨床常見疾病的中醫診查技能進行了學習，在這一階段見習教學應要求學生有針對性的進行臨床科室的觀摩學習與見習。另一方面應加強見習教學管理。學校不能僅是鼓勵學生去參與見習實踐，完成見習實踐表，不能僅是將學生送出去，而不重視過程管理和學習效果，讓見習教學形同虛設。加強見習教學管理，要制定見習教學管理規章制度，做好與見習單位的溝通協調工作，做好實踐教學檢查工作，嚴格監督、考核學生的學習情況。同時，需編寫見習教學大綱、見習教學指導手冊，明確規定見習的具體項目、內容、要求和方法［36-38］，用以指導見習帶習教師的教學和學生學習，增強教師的教學目的性和學生的學習目的性，解決學生不明確學習目的、不清楚學習目標的問題，保障教學效果。最后要建立考核獎懲機制，考核應結合過程考核和結果考核，通過電話、到訪、見習實踐表等多種方式了解學生見習情況。對于見習考核結果實行獎優罰劣，激發學生的見習積極性，通過“重指導、抓質量、嚴管理”保證見習教學效果。

5.2.3強化畢業實習，有效提升學生臨床能力

5.2.3.1加強學校與實習基地的協作，協同管理中醫定向生的畢業實習

學校與實習基地在法律層面被定位為合同關系，學校與實習單位簽署協議，學生到實習單位參與實習，醫院成為實踐教學場所的延伸，但是學校與學生之間的教育管理關系依舊存在，在實習期間學生接受醫院和學校的共同教育管理［39］。為提高學生實踐教學質量，學校與實習醫院之間建立密切的合作關系十分必要。學校應加強與實習醫院的溝通，與實習醫院共同研究、制定實習大綱、輪轉計劃，商議教學方法，參與實習生實踐考核，加強實習生管理。學校可定期巡查實習醫院教學情況。在教學方法和學生管理等方面加強溝通與學習，共同努力，提高帶教水平。

5.2.3.2制定帶教指導手冊，指導帶習教師的臨床教學活動

為解決帶教的盲目性和隨意性問題，提高教學質量，可制定帶教指導手冊，以指導帶習教師的臨床教學活動［40-41］。帶教指導手冊明確帶教目的，規定各科室的教學內容和帶教要求，比如科室需要培養學生哪些方面的能力，需要著重指導學生學習、處理哪些典型病例教學，以及教學方法和時間安排，考核要求和方法，教學效果評價等。讓帶習教師在學生進入實習之前便有導向性地認真完善好教學內容，預先熟悉需重點講解的病例，讓整個帶教過程中更有目的性和規范性。按照指導手冊對學員進行帶教及操作示范，使臨床實習更加規范的同時，也培養學員嚴謹的工作態度、規范醫療行為的意識和良好的醫德醫風。帶教指導手冊的制定應在遵循中醫人才成才規律的基礎上，征求主要利益方意見，加強各方的溝通協調，保證所制定的帶教指導手冊有較強的科學性和可行性。

5.2.3.3強化師資隊伍，提高帶教質量臨床實踐教學師資是保證臨床實踐教學質量的關鍵因素，帶習教師的診療技術與帶教水平直接影響帶教質量。因而，必須加強中醫臨床實踐教學師資的建設，首先應建立一套可行的臨床師資準入標準，包括學歷、職稱、工作經歷、臨床能力、教學能力、科研水平等，規范帶教師資，選取標準如下：（1）有帶教意愿；（2）具備較強專業素養，包括扎實的理論知識基礎，較強的操作技能，且熟悉實踐教學的設備和操作流程；（3）有較強教學能力，包括能運用多種教學方法，能針對不同特征學生開展臨床實踐工作，能激發學生對知識和技能的濃厚學習興趣，并善于調動學生學習、工作的積極性，同時能夠指導學生解決臨床實踐教學過程中出現的問題的能力。其次是定期對師資進行培訓，以提升整體師資水平，不斷增強師資隊伍的帶教水平。內容包括加強帶教責任心和帶教意識的培養，臨床教學方法、臨床思維訓練技巧，以及學生的培養方案和實習生管理制度等，以講座、研討會、教學示范，實踐教學分享等多種形式加強培訓效果，讓帶習教師能及時改良教學策略、教學理念和教學方法，促進教師的帶教水平及診療水平得到提升。并配套提高臨床教師的積極性的規章制度，可對帶教優秀的教師給予適當的獎勵，包括獎金、榮譽，晉級優先等優惠條件等，這樣才能提高教師參與臨床教學的積極性，從而重視臨床教學工作，重視對實習生的培養。

5.2.3.4建立臨床教學效果評價體系，促進實踐教學效果全面提升

建立健全臨床教學效果評價體系，對學生知識與技能的學習與掌握情況、教師的帶教情況、實習醫院的教學管理情況進行綜合的、全面的評價，從而促進臨床實踐教學效果全面提升。可采用帶習教師、實習生、實習管理部門自評，與帶習教師、實習生、實習管理部門互評兩種評價方式，也可結合學生實習前后考核成績對比，訪談等形式對實習效果進行評價。同時重視對評價結果的分析，建立健全反饋機制，分析學生學習表現、學習能力、實踐能力及多方面潛能和創新能力的發展評價。

5.2.3.5健全實踐教學考核制度，保證實踐教學效果

健全臨床實踐教學考核制度，讓學生每結束一項實踐教學環節或內容都有理論考試和技能考核，以“嚴出”激發學生的學習熱情，并約束學生，讓學生時刻用端正積極的態度對待實踐教學各環節，主動、認真地鞏固中醫理論基礎知識，加強實踐技能培養，以提高學生綜合素質。另一方面健全實踐教學考核制度也規范帶習教師必須開展考核，讓實踐教學更加規范化。通過科學合理的考核方式，規范臨床實踐教學工作，以優化人才的培養，是提升實踐教學質量的重要措施。考核應注意多樣性、過程性、發展性的統一，實現合理評價學生的成績。其中多元性是指考核、評價的方法和手段多樣化；過程性是針對過去結果評價提出的，對學生進行考核不能以最終考試成績一錘定音，應結合學習過程中學生所表現出的態度、人格、操作等多方面對學生進行考核；發展性要求考核、評價體系不僅要體現對學生全面發展的要求，也要體現考核、評價方法繼續實施的科學性。考核內容不僅包括相應臨床技能操作、理論知識，還應涵蓋有醫德醫風、臨床思維、溝通交流等基本素質要求，實現對學生的中醫臨床辨證思維能力、診治水平以及臨床操作技能、醫患關系維護能力等進行綜合評定。對于沒有通過科室考核的，予以不能出科處罰，沒有通過醫院考核的，予以不能畢業處罰，且將考核成績納入個人檔案，以此強化學生的學習主動性。

5.2.3.6改變學生社區實習觀念，提升學生社區實習效果

根據調查和訪談發現目前中醫定向生對社區實習的認可度不高。社區教學條件和設備設施不夠完善，社區實習接觸病種少，師資力量薄弱，帶教水平不高，且相對工作節奏較慢，多方面因素使得農村訂單定向學生在基層醫療衛生機構的實習效果差，未能達到專業設置的培養目標。實踐教學效果和臨床能力提升相較大醫院有差距，學生實習積極性不高。要達到好的社區實習效果，首先應該改變學生的社區實習觀念，要讓中醫定向生了解社區醫療機構的服務模式、內容，以及公共衛生服務體系在我國醫療體系中的重要作用,提高學生的責任感和學習興趣。學生進入社區實習，其目的更多的不在于要實習生能掌握臨床專業知識和臨床技能，而在于讓其熟悉社區醫療機構的工作環境，掌握慢病管理、健康檔案的建立與管理、預防保健、健康教育等方面的工作原則與方法。所以應讓學生將社區實習的學習重點放在公共衛生方面，提高學生的學習目的性和主動性［42］。

5.2.4 加強實驗中心建設，提升實踐教學效果

5.2.4.1進一步整合實驗中心資源，構建高水平實驗教學平臺

基于中醫定向生實驗課程分割由三個實驗教學中心負責的現實，實驗課程管理體系應堅持“整體規劃、歸口管理、協同發展”的管理理念。中醫定向生的實驗課程，學校應依據培養目標和要求整體規劃，實驗教學資源由學校整體統籌，實驗課程的具體落實由三個實驗教學中心分別負責，各自按賦予的權利和承擔的責任，實施實驗課程教學，最終實現在三個實驗中心的相互協作下共同完成教學目標，實現資源優化配置。根據學生的實驗教學需求，由學校協調教學資源，綜合部署實驗課程，保證實驗課程的教學質量。同時不斷完善實驗中心網絡信息化平臺建設，實現實驗中心資源的共建共享，利用網絡信息化平臺的優勢，對實踐教學內容、實踐教學目標與要求，實踐教學設備、人員、開放時間等進行現代化管理，提高管理效率。

5.2.4.2創新實驗課程教學考核體系，構建多元化實驗考評體系

在原有實驗課程考核的基礎上，以“重在過程”為指導思想，建立多元化的實驗考評體系，創新考核方式方法。各門實驗課程應根據自身特點制定相應的考核方法和標準，利用不同考核手段進行實驗課程考核。可自主開發考試系統，通過軟件設計，對學生的四診過程或治療過程的操作等方面進行客觀化的考核，此系統不僅可用于技能考核，也是學生技能學習途徑的創新。可以以小組答辯形式進行考核，針對開放性創新型實驗項目，從文獻查閱，資料總結、方案設計、實際操作、實驗記錄、實驗報告和討論等方面，通過答辯的方式，對學生進行綜合考核和成績評定。并完善客觀結構化臨床考試（OSCE）,在已開展七年的臨床技能三站式考核探索基礎上，不斷增加考站內容和考試方法，完善中醫臨床辨證論治的全過程考核。

5.2.4.3優化實驗中心教師隊伍結構，提升實驗教師教學能力為了保證隊伍的梯隊性，學校可通過“聘、培、引、招”途徑優化實驗中心教師隊伍結構。聘請高職稱高素質的教師作為重點學科的學術技術帶頭人，成為實驗教學的領軍力量，參與實驗教學改革；培養實驗教學骨干力量，鼓勵教師進修學習，提升學歷，提高技術；引進其他單位高素質的中青年實驗教師，帶入先進的教學理念和方法，成為實驗教學的新鮮力量；招錄高學歷的畢業生，成為實驗教學的后續力量。如此形成人才梯隊，組成結構合理的專兼職實驗教師隊伍。重視實驗教師的繼續教育，堅持“傳幫帶”的師資培養模式，開展實驗教師教學能力培訓，讓經驗豐富的實驗教師指導青年教師開展教學設計，創新教學方法，從而提升青年教師的實驗教學能力。組織“優秀實驗教師”競賽活動，給予獲獎教師表彰及獎勵，促進實驗教師之間的學習與交流，從而保證實驗教學隊伍的優化建設。通過多種渠道，采取多種方法，逐步打造一支愛崗敬業、甘于奉獻、技術精湛、德才兼備的實驗教師隊伍。

5.2.4.4增加實踐教學投入，增加學生實踐操作機會

在臨床實踐教學資源供不應求的狀況下，可通過增加實踐教學的投入，提供醫學模擬教學教具、虛擬教學設備等，為學更多的實踐操作機會，強化學生臨床基本技能的訓練。以“模擬人”和“標準化病人”為實踐教學對象。此可極大程度地緩解臨床實踐資源缺乏的壓力，同時，也正是因為實踐教學對象是模型，而非臨床患者，可避免由于臨床實踐教學導致的醫患矛盾。運用實踐教學設備進行操作訓練，使整個實踐過程安全性和糾錯性強，學生在操作練習中不會因為操作不當給患者帶來痛苦，給醫院、帶習教師和學生自己帶來不良影響。同時學生可以反復練習，直至熟練掌握操作技術，讓學生今后面對真正的患者能真正做到自信從容、操作專業。

5.2.4.5強化崗前培訓，緩解醫患壓力

醫學模擬教學教具有其存在價值、意義與獨特的優勢，但其不能完全取代患者在實踐教學中的重要作用，所以醫患關系依舊是橫亙在醫學生面前的障礙。在醫學生進入醫院實習前，學校對學生進行崗前培訓是相當必要的。內容包括實習醫院、社區的總體情況，輪轉科室的布局、功能、運作流程以及特色，實習工作中的注意事項等[43],學習各科室基本操作。讓學生在進入實習前對實習過程中的環境、具體工作以及要求有大致了解,避免學生在進入實習前產生恐懼心理,不自信的心態,在接觸病人時出現手忙腳亂的情況,以緩解醫患矛盾,建立良好的醫患關系,爭取更多的動手操作機會。為提升崗前培訓效果,可加大實驗中心硬件設施、師資力量等方面的投入,盡可能模擬醫院真實環境,讓學生參與主要科室的臨床操作技能學習。另一方面可通過改進教學設備,豐富教學內容,實現對實習醫院情況的提前掌握。例如,與實習醫院聯系,提前去實地錄制視頻,包括環境與操作等的錄制。然后通過多媒體視聽教學設備,讓學生身臨其境的學習, 激發學生學習積極性,提高實踐技能。

5.2.5不同實踐教學環節側重培養不同能力,有效提升教學效果

各實踐教學環節與內容對學生臨床實踐能力提升效果不同。實踐教學各環節對臨床實踐能力提升效果評分中,最高值為 3.59,為病例討論對臨床思維的提升效果均值。最高值尚未達到“效果好”的賦值4 分,實踐教學各環節對臨床實踐能力提升效果不理想。發現不同實踐教學內容對學生能力提升效果不同。從橫向比較來看,實驗課程最能提升動手操作能力,見習教學最能提升臨床思維,崗前培訓最能提升臨床思維,教學查房最能提升臨床思維,實習講座最能提升醫療文書記錄能力,病例討論最能提升臨床思維,床邊操作教學最能提升動手操作能力, 手術輔助操作最能提升動手操作能力,技能考核最能提升臨床思維。從縱向比較來看,臨床思維能力提升效果最好的是病例討論和教學查房,醫患溝通能力提升效果最好的是教學查房和床邊操作教學,動手操作能力提升效果最好的是床邊操作教學和手術輔助操作,醫德醫術水平提升效果最好的是床邊操作教學和病例討論,醫療文書記錄能力提升效果最好的是教學查房和病例討論。

針對中醫定向生醫德醫風、溝通交流、臨床技能情況稍好,而中醫臨床思維、繼續學習、理論知識和公共衛生情況略差的問題。建議中醫定向生的實踐教學體系應注重臨床思維、繼續學習、公共衛生能力的培養,理論知識的鞏固。實踐教學是理論聯系實際的重要途徑,理論知識與實際操作同樣重要,不能厚此薄彼, 忽略了理論知識的鞏固與更新,尤其應重視全科醫學、公共衛生知識的掌握。臨床思維能力提升效果最好的是病例討論和教學查房,為有效提升臨床思維能力, 應在病例討論和教學查房環節重視學生臨床思維的形成與引導,著重辨證思維和理性思維能力的培養。為有效提升繼續學習能力，可采用“問題式”教學方法，刺激學生通過查閱借鑒國內外文獻研究、書籍及咨詢老師、專家等方式解決臨床中的實際問題。

5.2.6多方協作，維護實習生權益

對于醫療機構而言，各級各類醫療機構有教學職責。對于患者而言，患者有配合臨床實踐的義務。對于臨床帶習教師而言，帶習教師有維護患者合法權益，對患者關懷照顧，指導實習生臨床實踐的義務。對于實習生而言，其享有在臨床帶習教師的監督和指導下對患者進行病史收集、體格檢查，參與病情診斷治療各項活動中的權益。在保障患者權益和遵守醫療常規的前提下，衛生和教育主管部門應對實習生參與臨床實踐中的各項活動中的權益制定具體規定，以制度效力保障實習生的臨床實踐權益［39］。同時，學校和醫院、主流媒體可以開拓宣傳渠道，向患者逐漸滲透教學醫院有義務及責任培養醫學生，在不影響自身病情和利益的前提下，患者應積極配合臨床實踐教學的觀念，以保障祖國醫療衛生事業后繼有人。

6 結論

本研究基于需求導向和問題導向，為如何優化當前中醫學定向專業實踐教學體系提出意見和建議。通過調查基層醫療衛生機構的臨床醫務人員或分管醫療或人事的負責人對基層中醫人才技能需求，以及分析農村地區居民的疾病譜，了解基層中醫人才實踐能力需求內涵。通過對中醫定向生進行問卷調查，對實驗教師、實習醫院醫務人員進行訪談，總結當前中醫學定向專業實踐體系存在的問題，分析問題出現的原因。針對基層對中醫人才的需求內涵和當前中醫學定向專業實踐教學體系存在問題，為中醫學定向專業實踐教學體系的優化提供了具體的意見和建議。中醫學定向專業實踐教學體系的優化對于提升人才培養質量，真正為基層培養“用得上”的中醫人才，緩解基層“看病貴、看病難”問題具有重要意義。

7 創新之處

目前尚未出現特針對中醫學定向專業實踐教學體系的研究。中醫學定向專業實踐教學體系的研究，不僅是對基層中醫學人才培養和中醫學專業實踐教學體系研究的補充,也是初步嘗試將二者結合進行研究,將基層中醫人才實踐能力需求融入實踐教學體系,更能體現人才培養的基層性,提高所培養農村訂單定向中醫學人才的基層適用性。

8 不足與改進

由于時間、經費和研究者的能力有限,以及其它諸多因素,本研究尚存在諸多不足。一是深度和廣度不夠,在基層需求提煉和實踐教學問題挖掘方面都還有很大進步空間；二是所提供的建議還可以進一步細化和深入,以增強實踐教學體系的可操作性和規范性。

致謝

3 年的碩士研究生學習生涯接近尾聲，摹然回首，第一次見導師的場景還歷歷在目。感慨時間匆匆的同時也感謝這一路走來所有幫助我，關心我的人。值此論文完成之際，謹以最簡單、樸實的話語致以我最崇高、誠摯的謝意。

感謝我最敬愛的導師，您嚴謹細致的治學態度，認真負責的工作作風，和藹可親的待人態度深深地影響著我。感謝師娘在學習、生活中對我無微不至的關懷，在工作中對我毫無保留的教導。您們教會了我許多為人處事的道理，對我的人生觀、價值觀產生了積極影響，能做您們的學生，我覺得很榮幸。

感謝學院領導、老師對我專業知識的傳授和指導，您們淵博的學識、耐心的講解拓展了我的知識面，也開闊了我的視野。感謝師姐、師妹、室友以及同學們在學習和生活中對我的幫助與支持。

最后感謝我的家人，家人是我堅實的后盾，是家人的支持與鼓勵激勵我不斷前行。這 3年間有汗水，有歡笑，有淚水，但最終都成為我前進的動力，化成幸福伴我一生。未來，我將繼續努力，望不負老師們的諄諄教誨，同學們的關心和家人的鼓勵。

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綜述

醫學教育實踐教學體系研究現狀

醫學是一門實踐性很強的學科,提高醫學生的臨床實踐能力是保證醫學教育質量的關鍵。實踐教學是理論教學的延續，直接影響醫學生臨床思維能力及臨床實踐能力的培養，是醫學教育的重要組成部分, 是醫學人才培養的重要階段。探索科學有效的臨床實踐教學體系，是目前醫學教育面臨的一個嚴峻而緊迫的挑戰。目前很多高校、醫院對實踐教學體系進行了研究。本文對近年來實踐教學體系的研究現狀進行總結，綜述如下：

一、實踐教學存在問題

從實驗教學方面，羅慶東等［1-2］指出實驗教學存在的問題。包括臨床技能課程的比例嚴重不足，實踐教學課程體系不能體現學生早臨床、多臨床、反復臨床的學習要求，教學內容方法單一，系統疾病理論知識不能和相應實踐操作有機結合，師資隊伍建設不足，臨床教學管理薄弱，缺少有力的監督考核機制和質量保障機制等。

在見習教學方面，付衛華等［3］總結見習教學存在的三個問題，即在見習教學內容上，輕臨床思維和實踐技能的訓練，也缺乏職業道德素養和人際溝通能力的培養；在組織形式上以教師為中心，學員被動接受知識，學生主動意識的激發不足；在評價體系方面缺乏過程評價，缺乏對職業態度、臨床實踐技能、與患者溝通能力等綜合能力考核。

在畢業實習方面，存在諸多問題。總結5個普遍性問題： 1.實習生缺乏臨床實踐機會。由于醫學院校數量的增加和招生規模的擴大，臨床實踐資源供不應求，學生的實踐操作機會遠不能滿足教學要求，嚴重影響實踐教學質量［2-6］。另一方面由于醫患關系緊張和法律制約，也減少了實習生參與臨床實踐的機會［2］［7］。2. 臨床教師帶教難以保證教學質量。一方面是在數量上，另一方面由于帶教意識和帶教能力方面的欠缺，使得師資力量不足，帶教水平不高［2］［4］［8］。3.缺乏統一的臨床技能操作和考核標準，臨床操作訓練不夠嚴格、規范［2］。4.教學理念和教學管理不足，實踐教學基地建設力度不夠，管理機構監督管理力度不夠［8-9］。5. 考研、就業的沖擊，進而導致學生實習存在走形式的問題［2］［5］［6］［8］。

還有學者從其它角度探索了實踐教學中存在的不足。朱倩男等［9］通過對臨床技能競賽各參賽隊的成績分析，發現醫學教育尚存不足包括實踐教學缺乏統一操作標準，臨床技能培訓體系不完善，缺乏精細帶教，醫患溝通能力不足，醫學人文缺失等問題。

二、臨床實踐教學體系研究

1.臨床實踐教學體系構建研究

在實踐教學體系構建方面，較多高校學者結合學校實際情況，從不同角度、出發點開展了實踐教學體系構建研究。高卉等［10］探索出“一平臺”（臨床技能訓練平臺）、“二培養”（素質培養、能力培養）、“三優化”（優化實踐教學管理體系、優化實踐教學課程體系、優化實踐教學評價體系）的適合地方醫學院校臨床實踐教學新體系。陳明等［11］從學生臨床能力培養角度出發，積極探索有利于學生臨床實踐技能培養的教學體系。明確一個目標（人才培養目標），構建兩大實踐教學中心（生物基礎醫學實驗教學中心和臨床技能培訓中心），實施三階段培訓（實驗教學、見習和實習階段），并應用多種教學方法手段的措施（入學專業教育、模擬教學、社區或者醫院義工、學生互扮標準化病人、臨床技能大賽） ,將學生的臨床能力培養貫穿于整個教學過程。孫國超等［12］則以綜合素質為核心，研究醫學實踐教學體系。其強調實踐教學體系的構建要以人才培養模式和教學模式的改革為依托,以建立和實施有利于學生自主學習、和綜合能力培養的客觀考核測評體系為導向,以實踐教學內容和方法的改革為突破口,以培養學生的實踐能力、創新精神等綜合素質為目標, 將實踐教學各環節有機銜接, 探索建設了一個理論與教學緊密銜接、循序漸進、層次分明的“一心（以綜合素質培養為中心）、兩平臺（公共基礎和專業基礎相結合、第一課堂和第二課堂相結合）、三模塊（醫學基礎實踐課程模塊、醫學臨床實踐課程模塊、綜合應用實踐課程模塊）、四層次（教育理念、教學內容、教學管理、教學條件）”實踐教學體系。尹德偉等［13］從實踐教學體系、實踐教學條件、實踐教學內容和方法手段、實踐教學管理、實踐教學教師隊伍和實習教學基地等方面探討醫學實踐教學質量保障體系的構建，強調教學質量管理的全過程性和全員性，以及持續性，不斷提高醫學教育教學質量。李明哲等［14］以提高綜合實踐能力為目標，注重溝通協調能力、應急能力、創新能力以及責任心、敬業精神等的培養，提出了臨床醫學實踐教學體系的構建策略。王曉艷等［15］開展了臨床技能實踐教學體系的構建與實踐。創建“臨床技能實驗學”國家精品課程，積極開展網絡教學，實現模擬教學與臨床實踐教學的有機結合，構建基本臨床技能考核、專科臨床技能考核、綜合臨床技能考核、終末理論考核的分階段的科學客觀的考核體系，獲得良好的實踐教學效果。

2.臨床實踐教學體系優化研究

大量的研究者從不同的視角對臨床實踐教學體系的優化提出了自己的見解，付衛華等［3］探索了“1+5”綜合評價體系，涵蓋對學生溝通能力、操作技能、臨床思維及知識系統應用能力、綜合處理臨床問題的能力、職業精神等方面的評價，優化了實踐教學體系，取得較好的效果。馬丹［16］等建議獨立開設臨床技能實踐教學課程，建立模擬臨床技能實踐教學課程，讓學生利用模擬醫學實驗室和標準病人充分訓練基本臨床實踐能力，建立形成性評價體系，改變過去“一考定終生” 格局。李佰成等［5］提出完善臨床實踐教學管理的對策，包括利用醫學模擬教學教具、虛擬教學設備等增加學生臨床實踐教學機會；學習《執業醫師法》、《醫療事故處理條例》等相關法律法規，引導學生樹立正確的就業觀、考研觀；利用網絡平臺的優勢，對實踐教學各環節各內容實行現代化管理，提高管理效率；形成 “人才引進機制一競爭機制一公平的評價體制一師資培訓—合理的薪酬”的教師隊伍發展模式，優化師資；構建集基礎型、綜合型和設計型臨床實踐為一體的課程體系。張旭等［17］認為臨床實踐教學是決定實用型醫學人才質量的關鍵所在，建議強化教師隊伍建設，提高臨床實踐教學質量，完善臨床實訓中心的建設和管理制度。

三、中醫學實踐教學體系的研究

1.中醫學實踐教學體系構建研究

與臨床實踐教學體系構建研究相比較，中醫學實踐教學體系構建研究較少。張蘭等［6］以“培養應用型中醫臨床人才”為主要目標，以“培養中醫臨證思維、強化臨床實踐能力”為主線，從“崗前培訓、臨證實踐、綜合考核”三階段，構建了“一個目標、二條主線、三個階段”中醫臨床實踐教學體系，由淺入深，循序漸進開展實踐教學。吳鴻等［18］從醫德醫風、臨床輪轉、社區實踐、醫療體系、學習交流和評估考核等方面探討中醫全科醫學本科生臨床實踐教學模式的構建和應用。

2.中醫學實踐教學體系優化研究

多名學者開展了中醫學實踐教學體系優化研究，連樹林［8］針對實踐教學現存問題，提出多項優化實踐教學的建議，包括改善課程設置、加強基地建設、規范臨床教學管理，改進教學模式、加強教師隊伍建設等。潘華新等［19］分析了擴招背景下本科教育面臨的困境，發現傳統單一的實踐教學指導模式已難以適應新形勢的變化要求，需構建形式多樣的實踐教學指導體系滿足新形勢需要，提高學生綜合素質。張蘭等［20］分析了當前社會對醫學創新人才培養的需求，在此背景下實踐教學體系被要求要不斷完善，并對實踐教學的內容和考核方法改革提出意見和建議。常靜玲等［21］探索了現代醫學教育理念下如何開展中醫臨床實踐教學。將傳承教育與院校教育相結合，現代醫學與傳統醫學教育結合，以培養出基本功扎實、敢于創新、德才兼備、與時俱進的優秀中醫臨床人才。

3.不同學科實踐教學體系研究

不少學者針對不同學科的實踐教學內容和方法展開研究。朱曉林［22］開展了案例教學法在中醫眼科學實踐教學中的應用研究，發現在見習教學中引入案例教學法后，案例教學法班學生期末考核成績明顯高于傳統教學法班，可見在提高學生臨床實踐技能方面，案例式教學值得進一步推廣應用。白玲玲［23］對《中醫婦科學》的臨床實踐教學開展了研究，為強化《中醫婦科學》的臨床實踐教學提供了一些方法與途徑。王佳佳等［24］對《中醫診斷學》的實踐教學方法進行了探索，建議針對不同章節內容的不同特點設計更有特色的教學方法，以期運用多元化的實踐教學方法，提高教學水平和教學質量。賈文文等［25］總結PBL法的特征和優缺點，探索PBL教學法在中醫臨床實踐中運用的可行性。劉晨萍等［26］探索了模塊化、多層次和自主化的實踐教學模式，結果證明有利于調動學生學習積極性，提高學習效率，效果較好。常學輝等［27］為了更好地適應城市社區和農村衛生工作的需要，對中醫全科醫學的實踐教學模式進行改革，通過規范、完善課程實踐大綱，建立實踐教學平臺，規范實踐技能操作，建立實踐教學基地，完善實踐教學手段及方法，改革實踐教學管理制度與考核評價體系等方式優化中醫全科醫學的實踐教學模式，培養具備融醫療、預防、保健、康復、健康教育和計劃生育技術服務“六位一體”的中醫全科醫療服務能力的全科醫生。趙鯤鵬［28］探索了“傳承-實踐-拓展” 三位一體的中醫臨床經典教學體系，強化中醫經典教學，勤于臨床，早臨床，反復臨床，從中醫經典著作和中醫經典講座、課程、座談等拓展中醫臨床經典實踐教學。李冬華等[29]對中醫學專業本科主干課程實踐教學進行研究，明確主干課程開展實踐教學的必要性，并提出具體內容和方法，結果發現實踐教學提高了學生的學習興趣，促進理論與實際的結合。

四、對已有研究的評述

綜合分析發現，基于實踐教學對醫學教育的重要作用，一直都有學者對實踐教學體系進行探索，這方面研究也較多。多個醫學高校、醫院紛紛結合本校、本院實際情況，開展實踐教學體系構建研究。不少學者從實踐教學體系的實踐教學內容和方法手段、實踐教學管理、實踐教學師資隊伍建設、考核體系、質量控制和評價體系和實習教學基地等方面對實踐教學體系進行研究。也有學者針對不同學科、課程、教學方法開展實踐教學研究。實踐教學體系得到重視和優化，但仍存在以下幾個問題，這也是后來學者研究的方向。

1.忽視了學生視角。研究多數從學校、醫院的角度對實踐教學體系進行探討，忽視了學生視角，學生作為醫學教育的接收方，是實踐教學的重要參與者，從學生角度分析實踐教學體系同樣必不可少。但當前對實踐教學體系的研究中，鮮有學者對學生在實踐教學中的感受、評價進行研究。

2.缺乏農村訂單定向醫學專業實踐教學體系的研究。《關于印發開展農村訂單定向醫學生免費培養工作實施意見的通知》（發改社會[2010]1198 號）提出從 2010 年起，連續三年在高等醫學院校開展免費醫學生培養工作，重點為鄉鎮衛生院及以下的醫療衛生機構培養從事全科醫療的衛生人才。2015 年 5 月《教育部等6部門關于進一步做好農村訂單定向醫學生免費培養工作的意見》（教高 [2015]6號）頒布，國家將繼續實施農村訂單定向醫學生免費培養工作，并提出要強化實踐教學，構建與農村醫療衛生工作相適應的課程體系和教學內容。目前農村訂單定向醫學生免費培養工作已開展7年，但并未出現特針對農村訂單定向醫學生實踐教學的研究。

綜上所述，我國醫學教育重視實踐教學，不論中醫專業還是臨床醫學專業均有較多學者開展實踐教學體系研究。研究主要圍繞實踐教學存在問題、實踐教學體系的構建與優化三大方面展開，涉及實踐教學理念、實踐教學內容和方法、實踐教學條件、實習基地、實踐教學管理、實踐教學師資隊伍建設、課程體系、考核體系、質量控制和評價體系多個方面內容，涵蓋實驗教學、見習教學、畢業實習多個環節。缺少從學生視角對開展實踐教學體系研究，也缺乏農村訂單定向醫學專業實踐教學體系構建的研究。

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