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我國糖尿病患者中結核病病例主動發現策略 的經濟學評價研究
發布時間：2023-01-05 11:26
中文摘要 1
英文摘要 9
第一章前言 19
1研究背景 19
2研究現狀和問題提出 21
3研究意義與目的 25
4.論文結構框架 27
第二章文獻綜述 29
1.結核病病例發現策略實施現狀 29
2結核病病例發現策略的經濟學評價研究現狀 35
3決策分析模型在結核病控制領域內的應用研究 39
本章小結 44
第三章資料來源與研究方法 45
1研究分析框架 45
2資料來源與數據收集方法 47
3經濟學評價研究方法 52
4決策分析模型構建 60
5數據管理與分析 73
本章小結 74
第四章糖尿病患者中結核病病例發現策略分析 75
1糖尿病患者中結核病病例的社區主動發現策略 75
2糖尿病患者中結核病病例的門診主動發現策略 84
3糖尿病患者中結核病病例的被動發現策略 88
4糖尿病患者中結核病不同病例發現策略的比較 90
本章小結 93
第五章糖尿病患者中結核病病例發現策略的成本分析 94
1糖尿病患者中結核病病例社區主動發現策略的成本分析 94
2糖尿病患者中結核病病例門診主動發現策略的成本分析 99
本章小結 104
第六章糖尿病患者中結核病病例發現策略的決策分析模型構建 105
1結核病疾病傳播的馬爾可夫模型構建 105
2糖尿病患者中結核病病例發現策略的決策樹模型構建 110
3糖尿病患者中結核病病例發現策略的決策樹-馬爾可夫模型構建 112
4決策樹-馬爾可夫模型的參數確定 114
本章小結 122
第七章糖尿病患者中結核病病例發現第略的經濟學評價 123
1糖尿病患者中結核病病例發現策略的效果、效用分析 123
2糖尿病患者中結核病病例發現策略的成本-效果、成本-效用分析 129
本章小結 146
第八章討論與政策建議 147
1方法學討論 147
2我國糖尿病患者中結核病病例發現率情況 150
3不同結核病病例發現策略的成本-效果、成本-效用分析結果討論151
4不同結核病病例發現策略在我國實施的可行性討論 152
5結論與政策建議 154
本研究的創新點與不足 155
附錄一胸部X線檢査相關要求 156
附錄二活動性結核病診斷標準 159
附錄三細菌學檢査工作細則 160
附錄四糖尿病患者中篩査活動性結核病例問卷 173
參考文獻 176
致謝 186
攻讀博士學位期間發表的學術論文 187
CONTENTS
CHINESE ABSTRACT 1
ENGLISH ABSTRACT 9
CHAPTER 1 INTRODUCTION 19
1Background 19
2Relevant Studies and Research Questions 21
3Research Significance and Objectives 25
4.Structure and Contents 27
CHAPTER 2 LITERATURE REVIEW 29
1. Relevant Studies on TB Case Finding Strategies ...29
2Relevant Studies on economic evaluation of TB Case Finding Strategies 35
3Releva nt Studies on application of Decision An alysis Model 39
Summary 44
CHAPTER 3 DATA SOURCE AND METHODS.. 45
1Research Framework 45
2Data Source 47
3Research Methods of Economic Evaluation 52
4Research Methods of Constructing Decision Analysis Model .....60
5Data Management and Analysis 73
Summary 74
CHAPTER 4 ANALYSIS OF TB CASE FINDING STRATEGIES IN PATIENTS WITH DIABETES 75
1Community-based active TB Case Finding Strategy 75
2Clinic-based active TB Case Finding Strategy 84
3Passive TB Case Finding Strategy 88
4Comparision of different TB Case Fin ding Strategies 90
Summary 93
CHAPTER 5 COST ANALYSIS OF TB CASE FINDING STRATEGIES 94
1Cost Analysis of Community-based active TB Case Finding Strategy 94
2Cost Analysis of Clinic-based active TB Case Finding Strategy 99
Summary 104
CHAPTER 6 DECISION ANALYSIS MODEL OF TB CASE FINDING STRATEGIES 105
1Construction of Markov Model 105
2Construction of Decision-tree Model 110
3Construction of Decision tree-Markov Model 112
4Result of Parameters in Decision tree-Markov Model 114
Summary 122
CHAPTER 7 ECONOMIC EVALUATION OF TB CASE FINDING STRATEGIES 123
1Effectiveness and Utility Analysis 123
2Cost-Effective!!ess and Cost-Utility Analysis 129
Summary 146
CHAPTER 8 DISCUSSION AND POLICY IMPLICATIONS 147
1Discussion on Methods 147
2Discuss ion on TB Case notificaito n in Patie nts with Diabetes in China 150
3Discussion on Results of Cost-Effectiveness and Cost-Utility Analysis 151
4Discuss!on on Sensitivity Analysis Error! Bookmark not defined.
5Discussion on Feasibility of TB Case finding Strategies in China 152
6Conclusions and Policy Implications 154
INNOVATIONS AND LIMITATIONS 155
APPENDIXl STANDARD OF CHEST X RAY EXAMINATION 156
APPENDIX2 DIAGNOSTICS CRITERIA OF ACTIVE TUBERCULOSIS 159
APPENDIX3 STANDARD OF BACTERIOLOGIC EXAMINATION 160
APPENDIX4 SURVEY QUESTIONARES 173
REFERENCES 176
PUBLISHED ARTICLES 186
ACKNOWLEDGMENTS 186
我國糖尿病患者中結核病病例主動發現策略的
經濟學評價研究
博士研究生：趙文靜
導 師：尹愛田教授
合作導師：Lizheng Shi教授
中文摘要
研究背景
糖尿病與結核病均是我國重大的公共衛生問題。2009年，全國抽樣調查結 果顯示我國糖尿病患病率已高達9.7%,并有不斷上升的趨勢。據WHO2013年全 球結核病控制報告可知，中國的結核病負擔位居全球第二，耐多藥結核病患者數 量位居全球首位，2012年我國結核病患病人數高達90萬。兩種疾病給患者、家 庭以及社會均造成了沉重的經濟負擔。各個國家的多項研究證實糖尿病患者是結 核病發病的危險人群。因此，在我國糖尿病合并結核病的發生會產生大量的結核 病患者，造成我國結核病更加沉重的疾病負擔。同時，糖尿病患者合并結核病病 情嚴重，給結核病的治療帶來巨大的困難，會導致痰培養陰轉時間延長，治療失 敗率、耐多藥發生率以及死亡率增加。
在我國，現有的結核病控制策略中最有效的是早期病例發現，早期發現結核 病病例利于結核病的早期治療和轉歸，降低結核病的經濟負擔，控制結核病的傳 染，將結核病控制的關口前移。在結核病危險人群中進行結核病的病例發現易于 發現更多病例，取得更好的效果。因此，基于我國龐大的糖尿病人口基數和兩種 疾病之間的聯系,在我國糖尿病患者中進行結核病病例的早期發現對我國結核病 控制工作會產生重大意義。
我國現有主要的糖尿病患者中結核病病例發現策略包括被動發現策略和主 動發現策略。被動發現策略即為因癥就診，以患者為導向，患者由于出現結核病 可疑癥狀到結核病防治機構進行結核病的診斷和治療。主動發現策略是以項目或 機構為導向，在特定人群中加強結核病的病例發現，我國糖尿病患者中結核病病 例主動發現策略包括社區主動發現策略和門診主動發現策略。社區主動發現策略 即由衛生機構人員在社區范圍內最大限度納入糖尿病患者進行結核病病例發現。 門診主動發現策略即由衛生機構人員在醫院內分泌科門診對前來就診的糖尿病 患者進行結核病的病例發現。通過在結核病危險人群中進行結核病病例的主動發 現能夠實現結核病的早期發現，從政府決策的角度考慮，如何合理、定量的對糖 尿病患者中結核病病例的主動發現策略的經濟學效果進行評價成為決策者關注 的重要問題。病例發現策略是病例發現方式和病例發現工具的組合模式，雖然國 外已經開始開展側重于結核病病例發現方式的病例發現策略的經濟學評價，但研 究的核心領域還是對病例發現工具的經濟學評價研究，國內結核病病例發現策略 的經濟學評價對象集中于病例發現工具的經濟學評價，國內外均缺乏糖尿病患者 中結核病病例發現策略的經濟學評價研究。
國內外研究表明決策樹模型用于結核病控制策略優化具有直觀、多元和量化 的特點，輔助以衛生經濟學相關的指標容易被理解和接受，馬爾可夫模型可通過 模擬疾病慢性演進的復雜過程評價不同控制策略下研究對象的生命年數、質量調 整生命年等效果，由于結核病是慢性傳染性疾病，決策樹-馬爾可夫模型能夠綜 合兩種模型的優點，應用于結核病長期效果的評價研究。結核病控制領域中使用 決策樹-馬爾可夫模型進行經濟學評價在國外已有較廣泛的使用，但在國內多使 用決策樹模型，對決策樹-馬爾可夫模型的聯合使用尚比較欠缺。
本研究通過構建我國現有的糖尿病患者中結核病病例發現策略的決策樹-馬 爾可夫模型，進而進行效果評價和經濟學評價，對現有的病例發現策略進行優選, 為衛生決策者制定結核病病例早期發現策略提供循證依據。
研究目的
總體研究目標:通過全面分析我國現有主要的糖尿病患者中結核病病例主動 發現策略的特點以及策略所依托的項目調查資料和文獻資料構建病例發現策略 的決策樹-馬爾可夫模型，定量地對糖尿病患者中結核病病例主動發現策略進行 效果、效用評價和經濟學評價，為我國結核病病例早期發現策略的優選提供循證 依據。具體研究目的：（1）全面分析我國現有主要的糖尿病患者中結核病病例主 動發現策略的特點及依托的項目調查結果。（2）利用項目調查數據及文獻資料提 供重要參數，構建我國糖尿病患者中結核病病例主動發現策略的決策樹-馬爾可 夫模型。（3）利用所構建的決策樹-馬爾可夫模型對現有主要的病例主動發現策 略進行效果評價和經濟學評價，進行病例發現策略的優選，為結核病的早期發現 與防治策略提供科學依據。
研究方法
（1） 經濟學評價方法本研究的經濟學評價采用最廣泛也是最合理的社會 角度，成本分析立足于社會角度，不同病例發現策略所產生的成本包括篩查成本 和感染成本。篩查成本即不同病例發現策略所依托項目的發現成本，本研究所測 量的為直接成本，包括直接衛生服務成本和直接非衛生服務成本。感染成本即結 核病感染所造成的疾病社會經濟負擔。本研究所選取的結果指標包括效果指標和 效用指標，效果指標包括短期結果和長期結果，短期結果指標包括結核病患者發 現數、預防的結核病患者數，長期結果指標包括避免的結核病患者數、降低的結 核病發病率、避免的人群死亡數、降低的人群死亡率、挽救生命年，效用指標為 額外獲得的質量調整生命年，除結核病患者發現數外，所有指標均以被動發現策 略為分析對照。本研究對成本和健康結果以同樣的率進行貼現。本研究針對短期 結果構建不同病例發現策略的決策樹模型，針對長期結果和效用指標構建決策樹 -馬爾可夫模型，模擬糖尿病人群隊列在不同病例發現策略下，經過20年結核病 潛伏發病期所產生的期望成本和期望結果，進行經濟學評價，所采用經濟學分析 方法為成本-效果分析與成本-效用分析。最后對研究的不確定性進行分析，即敏 感性分析，分析重要參數的變化對不同病例發現策略的成本效果比、成本效用比 的影響，評估模型的穩定度。
（2） 資料來源與方法我國糖尿病患者中結核病病例的被動發現策略即為 我國結核病病例發現的常規工作。社區主動發現策略依托于世界衛生組織西太地 區辦公室結核病控制項目所資助的《加強糖尿病患者中結核病病例發現的實施性 研究》，是本課題組于2012年5月-7月在我國山東省選取兩個樣本地區作為研究 現場進行的結核病病例發現研究，共納入4,085名糖尿病患者，新發現14名結 核病病例。門診主動發現策略依托于世界糖尿病基金會所資助的在我國5個城市 所進行的加強我國糖尿病患者中結核病病例發現的前瞻性實施研究，該研究根據 經濟發展水平、地理位置在我國選擇了 5個城市，每個城市分別選擇一家醫院進 行現場調查，在醫院內分泌科門診對前來就診的糖尿病患者納入結核病的篩査， 現場調査持續時間為2011年9月到2012年5月，共納入11,330名門診糖尿病 患者，新發現48名結核病病例。
所構建決策樹與決策樹-馬爾可夫模型中成本參數包括篩查成本和感染成本 參數，篩查成本參數主要來源于項目的現場調查，個別參數參考文獻分析數據， 感染成本參數主要參考文獻分析數據及專家咨詢結果。篩査過程參數包括糖尿病 患者的納入率和糖尿病患者中結核病病例發現率，是模型中的核心參數，社區和 門診主動發現策略下篩查過程參數均來源于現場調査結果，被動發現策略下參數 來源于世界衛生組織所公布的我國國家層面數據。馬爾可夫模型模擬疾病慢性演 進的復雜過程，即結核病各種疾病狀態之間的相互轉換過程，結核病感染參數即 各疾病狀態之間相互轉換的概率，主要來源于世界衛生組織報告、我國結核病發 病預測模型及相關文獻資料數據和專家咨詢結果。
研究結果
(1)成本分析：包括對糖尿病患者中結核病病例不同主動發現策略的篩查 成本和感染成本進行分析。
社區主動發現策略下所花費的總成本為57,970元，共篩查4,085名糖尿病患 者，因此，社區主動發現策略下對糖尿病患者進行篩查的例均成本為14.19元； 門診主動發現策略下所花費的總成本為129,704元,共篩查11,330名糖尿病患者, 因此，社區主動發現策略下對糖尿病患者進行篩査的例均成本為11.45元。不同 病例發現策略下感染成本相同，非耐藥結核病感染成本為2,908.32元，耐多藥結 核病感染成本為5,561.67元。
將成本參數納入決策樹-馬爾可夫模型，模擬10,000名糖尿病患者，循環20 個周期即結核病的潛伏發病期,得到循環周期末不同病例發現策略下所發生的期 望成本，社區主動發現策略下10,000名糖尿病患者所發生的篩查成本和感染成 本總和為2,729,141.79元；門診主動發現策略下10,000名糖尿病患者所發生的篩 查成本和感染成本總和為2,397,796.63元。
（2）效果、效用分析：除結核病患者發現數外，其它指標分析均以被動發 現策略的模型結果作為分析對照，結核病患者發現數為主動發現的人數，因此不 需納入被動發現策略進行分析。
中間結果即短期效果分析：1）結核病患者發現數根據社區主動發現策略和 門診主動發現策略所依托的項目調查結果，兩種主動發現策略分別發現14例和 48例結核病患者，從社會層面分析不同病例發現策略的效果，將不同方式對糖 尿病患者的納入情況納入決策樹模型，模擬10,000名糖尿病患者，結果顯示， 社區主動發現策略能夠發現26名結核病患者，門診主動發現策略能夠發現13 名結核病患者，理論狀態即常規的被動發現策略下能夠發現7名結核病患者。2） 預防的結核病患者數以理論狀態即常規的被動發現策略作為對照，社區主動發 現策略能夠預防的結核病患者數為19人，門診主動發現策略能夠預防的結核病 患者數為6人。
最終結果即長期效果分析：1）避免的結核病患者數以理論狀態即常規的被 動發現策略作為對照，社區主動發現策略下10,000名糖尿病患者循環20年后能 夠避免的結核病患者數為31人，門診主動發現策略能夠避免的結核病患者數為 10人。2）降低的結核病發病率以理論狀態即常規的被動發現策略作為對照， 社區主動發現策略下10,000名糖尿病患者循環20年后能夠降低的結核病發病率 為26.”10萬，門診主動發現策略能夠降低的結核病發病率為&阱0萬。3）避免 的人群死亡數以理論狀態即常規的被動發現策略作為對照，社區主動發現策略 下10,000名糖尿病患者循環20年后能夠避免的人群死亡數為83人，門診主動 發現策略能夠避免的人群死亡數為30人。4）降低的人群死亡率以理論狀態即 常規的被動發現策略作為對照，社區主動發現策略下10,000名糖尿病患者循環 20年后能夠降低的人群死亡率為0.7%。，門診主動發現策略能夠降低的人群死亡 率為0.2%°。5）挽救生命年以理論狀態即常規的被動發現策略作為對照，社區 主動發現策略下10,000名糖尿病患者循環20年后能夠挽救的生命年數為167年， 門診主動發現策略能夠挽救的生命年數為65年。
效用分析：即額外獲得的質量調整生命年以理論狀態即常規的被動發現策 略作為對照，社區主動發現策略下10,000名糖尿病患者循環20年后能夠額外獲 得的質量調整生命年數為152年，門診主動發現策略能夠額外獲得的質量調整生 命年數為61年。
（3）成本-效果與成本-效用分析：
社區主動發現策略每發現一名結核病患者所需花費的成本為3,749.53元，門 診主動發現策略每發現一名結核病患者所需花費的成本為1,770.35元，增量分析 結果顯示社區主動發現策略與門診主動發現策略相比，增量成本效果比即每多發 現一名結核病患者所花費的成本為5,728.52元；社區主動發現策略每預防一名結 核病患者所需花費的成本為5,130.80元，門診主動發現策略每發現一名結核病患 者所需花費的成本為3,835.76元，增量成本效果比即每多預防一名結核病患者所 花費的成本為5,728.52元。
社區主動發現策略下10,000名糖尿病患者循環20年后每避免一名結核病患 者所需花費的成本為88,036.83元，門診主動發現策略每避免一名結核病患者所 需花費的成本為239,779.66元,增量成本效果比即社區主動發現策略下每多避免 一名結核病患者所花費的成本為15,788.34元；社區主動發現策略下10,000名糖 尿病患者循環20年后每降低"10萬的結核病發病率所需花費的成本為 104,165.72 7E,門診主動發現策略每降低”10萬的結核病發病率所需花費的成本 為282,093.72元，增量成本效果比即社區主動發現策略下即每多降低"10萬的 結核病發病率所多花費的成本為18,720.07元；社區主動發現策略下10,000名糖 尿病患者循環20年后每避免一名糖尿病人群死亡患者所需花費的成本為 32,881.23元，門診主動發現策略每避免一名糖尿病人群死亡患者所需花費的成 本為79,926.55元，增量成本效果比即社區主動發現策略下每多避免一名糖尿病 人群死亡患者所花費的成本為6,251.80元；社區主動發現策略下10,000名糖尿 病患者循環20年后每降低I%。的人群死亡率所需花費的成本為3,898,773.99元, 門診主動發現策略對模擬的10,000名糖尿病患者每降低1%。的人群死亡率所需 花費的成本為11,988,983.15元，增量成本效果比即社區主動發現策略下每多降 低1%。的人群死亡率所花費的成本為157,783.41元；社區主動發現策略下所模擬 的10,000名糖尿病患者循環20個周期每挽救1個生命年所需花費的成本為 16,342.17,元，門診主動發現策略每挽救1個生命年所需花費的成本為36,889.18 元，增量成本效果比即社區主動發現策略每多挽救一個生命年所需花費的成本為 3,24&48 元。
社區主動發現策略下所模擬的10,000名糖尿病患者循環20個周期每額外獲 得1個QALY所需花費的成本為17,954.88元，門診主動發現策略每額外獲得1 個QAIY所需花費的成本為38,060.26元，增量成本效果比即社區主動發現策略 每增加一個額外的QALY所需花費的成本為3,722.97元。
結論與政策建議
結論：（1）本研究發現，社區主動發現策略的中間結果即短期效果優于門診 主動發現策略，即能在糖尿病患者中發現更多的結核病患者和預防更多的結核病 患者，從長遠來看，本研究所構建的決策樹-馬爾可夫模型結果提示，社區主動 發現策略的最終結果即長期效果優于門診主動發現策略；（2）本研究發現，以中 間結果為指標進行的成本效果分析顯示，門診主動發現策略優于社區主動發現策 略，以最終結果和效用為結果指標所進行的成本效果與成本效用分析顯示，社區 主動發現策略優于門診主動發現策略；（3）增量分析結果顯示，以2012年我國 人均國內生產總值38,459.47元作為第三方的付費標準，與門診主動發現策略相 比，除降低的人群死亡率這一指標，社區主動發現策略每多獲得一個健康結果所 需付出的成本均低于人均國內生產總值，按照世界衛生組織對經濟學評價的推薦 意見，社區主動發現策略的實施符合經濟學原則。
糖尿病患者是結核病的高發人群，加強糖尿病與結核病的協同管理與控制在 我國具有深遠的意義，結合效果分析與成本效果分析結果，基于結核病的外部效 應特點，在我國采取社區主動發現策略會取得更加良好的效果。利用現有的工具 在我國加強糖尿病與結核病兩種疾病的管理與控制最核心的是建立兩種疾病早 期發現的協同管理機制，主要包括：（1）加強對社區居民健康檔案的完善，加強 對社區糖尿病患者的規范管理，利于糖尿病和結核病兩種疾病的有效控制；（2） 同時，建議將結核病的疾病管理納入基本公共衛生服務項目，社區主動發現策略 的經濟學評價結果提示對社區內糖尿病患者進行結核病病例的主動發現會產生 良好的效果同時符合經濟學原則；（3）通過強化社區功能、強化社區醫生和綜合 醫院專科醫師職責，對易感人群定期普査等規范糖尿病患者中結核病的早期發現 工作，通過機制建設規范篩查程序；（4）在糖尿病與結核病監測過程中，門診主 動發現策略可以作為補充方式納入常規監測項目，加強結核病的早期發現。
關鍵詞：糖尿病；結核病；病例發現；經濟學評價
Economic Evaluation of Active Case Finding for Tuberculosis
among Patients with Diabetes Mellitus in China
Abstract
Background
Tuberculosis (TB) and diabetes mellitus (DM) are major public health challenge in China. In 2009, the national sampling survey results show that DM prevalence has been reached to 9.7%, and will keep rising in future. According to WH02013 global TB control report, the burden of TB in China takes the second part in the world, and the number of Multi Drug Resistant TB (MDR-TB) patients comes to the first. In 2012, the number of patients with TB is 90,000 in China. Both of the two diseases have been caused heavy economic burden to patients, families, and society. A series of studies from different countries have confirmed that people with DM are at high risk of TB. More seriously; patients with comorbidity of DM and TB lead to the difficulty of treatment, extended sputum culture turn, increased treatment failure, drug resistant rate and mortality rate.
In China, the most effective in TB control strategy is case finding. Early finding of TB cases will lead to the early treatment and better outcome of TB, reducing the economic burden of TB, controlling the spread ofTB, and moving forward the control gate of TB. Delivering TB case finding among people with risk of TB will diagnose more cases, and achieve better effect. Therefore, based on huge DM population in China and the connection between the two diseases, conducting TB case finding in patients with DM is significant meaningful and important for TB control.
In China, TB cases finding in patients with DM include passive case finding and active
case finding. Passive case finding is patient oriented, patients with suspected TB seek for service t in TB prevention and control institutions due to their symptoms. Active case finding is project or institutions oriented, it strengthen TB case detection in particular patients. In China, active case finding includes community-based active case finding and clinic-based active case finding. Community-based active case finding is conducted by health institutions through covering the community patients with DM to maximum TB case detection. Clinic-based active case finding is hold by health provider from clinic of endocrinology in the hospital for examination of DM in TB case finding. Active case finding is effective for early finding for TB cases. From the point of government policy-making, it is essential to focus on how to evaluate the economic effect of cases finding in patients with DM using appropriate quantitative methods. Due to the recent researches, study of TB case finding in patients with DM is limited, and lack of evidence on economics evaluation of TB case finding in patients with DM. Previous studies focus on economics evaluation of TB case finding tool.
The domestic and foreign researches have shown that decision-tree model is intuitionistic, multivariate and quantized, which is used for optimization of TB controlling strategies and is easy to be understood and accepted assisted with relevant health economics indicators. Markov model can evaluate the effectiveness of life years (LY) and quality adjusted life years (QALYs) of the research objects under different controlling strategies through simulating the complex process of disease chronic evolution. As TB is a chronic infectious disease, decision tree-Markov model can combine the merits of two models and apply in the evaluation research of TB ultimate effectiveness. Although applying decision tree-Markov model for economic evaluation in TB controlling area is common in foreign researches, decision-tree model is applied more often in domestic researches while the combination of decision tree-Markov model is lack of application.
This research carries out effectiveness evaluation and economic evaluation by building decision tree-Markov model for TB case finding strategies among patients
with DM in China and optimizes the existing case finding strategies in order to provide evidence for health decision makers to formulate TB controlling strategies.
Objectives
General objective: To build decision tree-Markov model for the existing main case finding strategies and carry out effectiveness evaluation and economic evaluation for existing case finding strategies quantitatively to provide evidence-based evidence for China's TB controlling strategies. This is based on data of three parts: the comprehensive analysis of the characters of China's existing main TB case finding strategies in patients with DM, the program survey data for community-based active case finding and clinic-based active case finding, the regular data and literature data analysis of passive case finding in China.
Specific objectives: (1) To analyze the characters of China's existing main TB case finding strategies in patients with DM and the survey re suits of program. (2) To provide important parameters through program survey data and literature data, and build decision tree-Markov model for TB case finding strategies in patients with DM in China. (3) Id carry out effectiveness evaluation and economic evaluation for the existing main case finding strategies and optimize the case finding strategies using the decision tree-Markov model in order to provide scientific evidence for health decision making.
Methods
(1) Economic Evaluation Methods. The economic evaluation of this 佗search is based on social perspective, which is most common and most rational. Cost analysis is based on social perspective and the total expected cost produced by different case finding strategies includes screening cost and infection cost. Screening cost is cost of active programs of different case finding strategies, and what we measured in this research is direct cost including dhect health service cost and direct non-health
service cost. Infection cost is social economic burden caused by TB infection. The result indicators selected in this research include effectiveness and utility. Effectiveness includes intermediate effectiveness and ultimate effectiveness. TB cases found and TB cases prevented are the intermediate effectiveness indicators. Ultimate effectiveness indicators include TB cases averted, TB morbidity reduced, Death averted, Mortality reduced and life year saved. Utility indicator is quality adjusted life years (QALYs). This research discounts the health results using the same rate as cost. This research builds decision-tree models of different case finding strategies for intermediate effectiveness and decision tree-Markov models for ultimate effectiveness. Then simulate the expected cost and expected results in a cohort of patients with DM after 20 years TB incubation period under different case finding strategies. After that, apply cost-effectiveness analysis and cost-utility analysis to carry out the economic evaluation. Finally, analyze the uncertainty of this research, which is called sensitivity analysis. It analyzes the influence of change of important parameters on cost-effectiveness ratio and cost-utility ratio of different case finding strategies.
(2) Data source and methods. The passive TB case finding for patients with DM in China is the routine work of TB case finding. Community-based active case finding relies on the program of Operational Research in Intensified Case Finding for Active TB in a High-Risk Population with DM, which is funded by Office of WHO Western Pacific Region TB control program. The research group carried out the TB case finding research from May to July, 2012 in two sample areas of Shandong Province, China. 4,085 patients with DM were included and 14 TB cases were newly found. Clinic-based active case finding relies on the program of Perspective Research of TB case finding in patients with DM in China funded by World DM Foundation, which was carried out in 5 cities in China. The 5 cities were selected according to the economic developing level and geographical location. The field investigation was carried out in one hospital of every city, which detects TB cases in patients with DM who seek for service in endocrinology clinics. The field investigation was carried out from September 2011 to May 2012 and 11,330 outpatient patients with DM were included, among which 48 TB cases were newly found.
The cost parameters in the decision-tree models and decision tree-Markov models built include screening cost and infection cost parameters. Screening cost parameters mainly came from field investigation of the program while some of them came from the literature analysis. Infection cost parameters mainly referred to the literature analysis data and experts consultation results. Screening procedure parameters include participation rate of patients with DM and TB case finding rate in patients with DM. Screening procedure parameters are the core parameters in the models. Screening procedure parameters in community-based and clinic-based active case finding strategies came from field investigation results while the parameters in passive case finding strategies came from the national level data published by WHO. Markov model simulates the complex process of disease chronic evolution, which is the interconverting process among different disease statuses of TB. TB infection parameters are the interconverting probabilities among different disease statuses of TB, which mainly come from WHO reports, TB morbidity predicting models in China, relevant literature data and experts consultation results.
Main Results
Cost analysis: It includes the analysis of screening cost and infection cost of different case finding strategies.
The total screening cost of community-based active case finding strategy is ¥57,970, 4,085 patients with DM were screened. The screening cost of community-based active case finding strategy is ¥14.19 per case. The total screening cost of clinic-based active case finding strategy is ¥129,704,11,330 patients with DM were screened. The screening cost of clinic-based active case finding strategy is ¥11.45 per case. The infection cost of non-drug resistant TB is ¥2,908.32, the infection cost of MDR-TB infection cost is ¥5,561.67.
A cohort of 10,000patients with DM was simulated for 20 years in the decision tree-Markov model, the expected cost of community-based active case finding strategy is ¥2,729,141.79; the expected cost of clinic-based active case finding strategy is ¥2,397,796.63.
(2)Effectiveness and utility analysis.
Intermediate effectiveness analysis: 1) TB cases found: According to the research findings of the project, there were 14 TB cases under the community-based active case finding strategy and 48 TB cases were found in the clinic-based active case finding strategy. To analysis the effect of different case finding in societal perspective, the participation rate was considered and was put into the decision tree model. A cohort of 10,000patients with DM was simulated in the decision tree model. The results showed that 26 TB cases can be found under community-based active case finding strategy, 13 TB patients can be found under clinic-based active case finding strategy and7 TB patients can be found under passive case finding strategy. 2) TB cases prevented. 19 TB cases can be prevented under community-based active case finding strategy, 6 TB patients can be prevented under clinic-based active case finding strategy.
Ultimate effectiveness analysis: 1) TB cases averted. A cohort of 10,000patients with DM was simulated for 20 years in the decision tree-Markov model, 31 TB cases can be averted under community-based active case finding strategy, 10 TB cases can be averted under clinic-based active case finding strategy. 2) TB morbidity reduced. A cohort of 10,000patients with DM was simulated for 20 years in the decision tree-Markov model, community-based active case finding strategy could reduce 26.^100,000 TB morbidity, clinic-based active case finding strategy could reduce &^100,000 TB morbidity. 3) Deaths averted. A cohort of 10,000patients with DM was simulated for 20 years in the decision tree-Markov model, 83 deaths can be averted under community-based active case finding strategy, 30 deaths can be averted under clinic-based active case finding strategy. 4) Mortality reduced. A cohort of 10,000patients with DM was simulated for 20 years in the decision tree-Markov model, community-based active case finding strategy could reduce 0.7 %o TB mortality, clinic-based active case finding strategy could reduce O.2%o TB mortality. 5) Life year saved. A cohort of 10,000patients with DM was simulated for 20 years in the decision tree-Markov model, 167 life years can be saved under community-based active case finding strategy, 65 life years can be saved under clinic-based active case finding strategy.
Utility analysis: Quality adjusted life years (QALYs). A cohort of 10,000patients with DM was simulated for 20 years in the decision tree-Markov model, 152 QALYs can be gained additionally under community-based active case finding strategy, 61 QADTs can be gained additionally under clinic-based active case finding strategy.
(3)Cost-effectiveness and cost-utility analysis:
The cost of finding a TB case under community-based active case finding strategy was ¥3,749.53, cost of finding a TB case under clinic-based active case finding strategy is ¥1,770.35, incremental analysis showed that ¥5,728.52 was needed to be paid when finding an additional TB case under community-based active case finding strategy when using clinic-based active case finding strategy as the reference group. The cost of preventing a TB case under community-based active case finding strategy was ¥5,130.80, cost of preventing a TB case under clinic-based active case finding strategy is ¥3,856.76, incremental analysis showed that ¥5,728.52 was needed to be paid when preventing an additional TB case under community-based active case finding strategy when using clinic-based active case finding strategy as the reference group.
A cohort of 10,000patients with DM was simulated for 20 years in the decision tree-Markov model. The cost of averting a TB case under community-based active case finding strategy was ¥88,036.83, cost of averting a TB case under clinic-based active case finding strategy is ¥239,779.66, incremental analysis showed that ¥15,783.34 was needed to be paid when averting an additional TB case under community-based active case finding strategy when using clinic-based active case finding strategy as the reference group. The cost of reducing ”100,000 TB morbidity under community-based active case finding strategy was ¥104,165.72, cost of reducing 3/100,000 TB morbidity under clinic-based active case finding strategy is ¥282,093.72, incremental analysis showed that ¥18,720.07 was needed to be paid when reducing additional 1/100,000 TB morbidity under community-based active case finding strategy when using clinic-based active case finding strategy as the reference group. The cost of averting a death case under community-based active case finding strategy was ¥32,881.23, cost of averting a TB death under clinic-based active case finding strategy is ¥79,926.55, incremental analysis showed that ¥6,251.80 was needed to be paid when averting an additional TB death under community-based active case finding strategy when using clinic-based active case finding strategy as the reference group. The cost of reducing l%o mortality under community-based active case finding strategy was ¥3,898,773.99, cost of reducing l%o mortality under clinic-based active case finding strategy is ¥11,988,983.15, incremental analysis showed that ¥157,783.41 was needed to be paid when reducing additional l%o mortality under community-based active case finding strategy when using clinic-based active case finding strategy as the reference group. The cost of saving one life year under community-based active case finding strategy was ¥16,342.17, cost of saving one life year under clinic-based active case finding strategy is ¥36,889.18, incremental analysis showed that¥3,24&48 was needed to be paid when additionally saving one life year under community-based active case finding strategy when using clinic-based active case finding strategy as the reference group.
The cost of additionally gaining one QALY under community-based active case finding strategy was ¥17,954.88, cost of additionally gaining one QALY under clinic-based active case finding strategy is ¥38,060.26, incremental analysis showed that¥3,722.97 was needed to be paid when having one additional QALY under community-based active case finding strategy when using clinic-based active case finding strategy as the reference group.
Conclusions and Policy Implications
Conclusions: (1) The research found that, as for the intermediate effectiveness and ultimate effectiveness, community-based active case finding strategy is better than clinic-based case finding strategy; (2) As for intermediate effectiveness, clinic-based active case finding strategy is more cost-effective; as for ultimate effectiveness and utility(QALYs), community-based active case finding strategy is more cost-effective; (3) As for all effectiveness indicators except for mortality reduced, the incremental an alysis showed that community-based active case finding strategy is con sistent with the principles of economics when using China's per capita gross domestic product (¥38,459.47) in 2012 as a third party payment standard (ICER< per capita gross domestic product).
Patients with DM is a high-risk popula廿on of developing TB, collaborative management and control of DM and TB would have far-reaching significance in China. And accord!ng to the conclusion of the research, there would be suitable strategies for strengthening the management of the two diseases. Combined with effectiveness analysis and cost-effectiveness analysis, community-based active case finding strategy may be the best way when consider!ng the external effects of TB. The core of using exis廿ng tools to strengthen the management and control of DM and TB disease is to establish collabora廿ve management mechanisms to find the two diseases early, spec 訐 ic strategies in elude: (1) Strengthen! ng the improveme nt of the comm unity health records and the community-level management of patients with DM, which will help to effectively control DM and TB; (2) At the same time , it is recommended that management of patients with TB bringing into basic public health services. The result of the economic evalua廿on suggests the community-based active case finding strategy may be the best way; (3) Strengthening comm unity fun ctions and duties of comm unity physicia ns and general hospital specialist, taking measures such as carryin莒 regular census in vulnerable populations to find TB cases early and constructing the mechanism of standard screening programs; (4) In the course of monitoring DM and TB, clinic-based active case finding strategy could be a supplement ways of routine monitoring programs to enhance early detection of TB.
Key words: Diabetes Mellitus; Tuberculosis; Case finding; Economic Evaluation
我國糖尿病患者中結核病病例主動發現策略的
經濟學評價研究
第一章前言
1研究背景
1.1糖尿病與結核病的流行情況及兩種疾病之間的聯系
糖尿病與結核病都是世界上重大的公共衛生問題。糖尿病是一種慢性病，當 胰臟不能產生足夠的胰島素或者當身體不能有效利用產生的胰島素時，就會出現 糖尿病，這會導致血糖濃度升高皿。根據國際糖尿病聯盟(International Diabetes Federation, IDF)統計，在2000年全球有糖尿病患者1.51億，而目前全球有糖 尿病患2.85億，按目前速度增長的話，估計到2030年全球將有近5億人患糖尿 病。糖尿病已不僅僅是工業化發達國家的''富貴病”，亞洲包括中國在內的發展 中國家已經成為糖尿病的重災區，由于中國是世界上人口最多的國家，其龐大的 人口基數使中國背負著極大的糖尿病負擔，糖尿病人群數量占據全球的址，2008 年的調查結果顯示［習，在20歲以上的成人中，年齡標化的糖尿病的患病率為 9.7%,而糖尿病前期的比例更高達15.5%,相當于每四個成年人中就有一個高血 糖狀態者，更為嚴重的是我國60.7%的糖尿病患者未被診斷而無法及早進行有效 的治療和教育。
結核病是一種由結核分支桿菌造成的細菌傳染病，通常影響肺部，此病通過 活動性呼吸道疾病患者咽喉和肺部產生的飛沫在人際傳播0】。盡管科學在微生物 學和治療領域取得了一系列成就，結核病仍然是全球重大的公共衛生問題，每年 有900萬人口感染結核病，并最終導致近2萬人死亡。1993年，世界衛生組織 (World Health Organization, WHO)宣布"全球結核病處于緊急狀態"，把結核病 列為重點控制的傳染病之一，1998年又重申遏制結核病的行動刻不容緩。全球 已有20億人感染結核菌，每年有180萬人因結核病死亡。據WH02013年全球 結核病控制報告可知，中國的結核病負擔位居全球第二，耐多藥結核病患者數量 位居全球首位⑶。根據2000年全國結核病流行病學調查結果，我國結核菌病感 染者4億人，結核病患者500萬人(38陽0萬)，涂陽肺結核患病率為 萬，傳染性肺結核患病率為157.^10萬，估算全國現有傳染性肺結核病人200萬, 其中有珈的傳染性肺結核病人為耐藥病人，結核病感染疫情嚴重。
糖尿病與結核病在醫學上存在一定的聯系，糖尿病患者易患結核病的原因有
［4］：糖尿病患者組織內含糖量增高，脂肪代謝障礙，甘油產物增高，為結核桿菌 提供豐富營養，有助于結核桿菌生長繁殖；糖尿病患者肝臟轉化維生素A機能下 降導致維生素A缺乏，使呼吸道黏膜上皮抵抗力下降；糖、蛋白質、脂肪代謝紊 亂、酸中毒等破壞機體防御機能，結核活動、擴散增加，導致結核病變程度嚴重。 同時，各個國家的多項觀察性研究°如證實了糖尿病與結核病發病之間有密切的 聯系，與普通人群相比，糖尿病患者中結核病的患病危險度為1.65-7.83,糖尿病 患者是結核病發病的危險人群。同時由于糖尿病并發結核病病情的嚴重性，給兩 病的治療帶來了巨大的困難0-26】。糖尿病會增加結核病的復發率、治療失敗率及 死亡率，均高于單純結核病和單純糖尿病。同時，糖尿病還會使得耐多藥結核病 和廣泛耐多藥結核病發病危險度增加［27，絢。
1.2我國糠尿病患者中結核病病例發現策略
目前，結核病控制主要依靠三大策略：病例發現和活動性結核病人的有效治 療，潛隱感染桿菌感染的治療，以及卡介苗接種。后面兩種方法對結核病發病率 影響較小，因為潛隱感染病人的治療在我國尚未被廣泛應用，而卡介苗接種對成 人結核的預防效果很小。早期發現結核病病例利于結核病的早期治療和轉歸，降 低結核病的經濟負擔，控制結核病的傳染，將結核病控制的關口前移。因此，當 前在我國現有的結核病控制策略中最有效的是早期病例發現。
基于我國糖尿病患病人群的龐大基數以及兩種疾病之間的關聯，在我國的糖 尿病患者中進行結核病早期病例發現利于發現更多的潛在結核病病例，控制結核 病的進一步傳染，對于結核病的早期控制會產生更加良好的效果。
結核病病例發現策略包括被動發現策略和主動發現策略。被動發現策略 (Passive Case Finding, PCF)即為因癥就診，以患者為導向，患者由于出現結核 病可疑癥狀到結核病防治機構進行結核病的診斷和治療，目前這種方法作為 WHO推薦的DOTS策略的一部分，在發展中國家廣泛使用，是在普通人群中進 行結核病病例發現的主要方式。主動發現策略(Active case finding, ACF)是以項 目或機構為導向，在特定人群中加強結核病的病例發現，目的是識別尚未主動尋 求結核病診斷的結核病人，并對他們進行治療。通過在結核病危險人群中進行結 核病病例的主動發現能夠實現結核病的早期發現。
我國現有主要的糖尿病患者中結核病病例的主動發現策略包括社區主動發 現策略和門診主動發現策略。兩種主動發現策略的區別在于篩查地點的不同，由 于篩查地點的不同，可能會導致工作流程的差異。糖尿病患者中結核病病例的社 區主動發現策略界定為選擇社區作為結核病病例發現的地點，通過查閱社區居民 健康檔案中居民糖尿病患病情況，在社區最大限度地納入社區內的糖尿病患者， 對納入的糖尿病患者按照制定的篩查程序進行結核病病例的發現。糖尿病患者中 結核病病例的門診主動發現策略界定為選擇門診作為結核病病例發現的地點，由 醫院工作人員對前來就診的糖尿病患者按照所制定的結核病篩查流程進行結核 病的篩査和診斷。
2研究現狀和問題提出
2.1結核病病例發現策略的實施現狀
結核病病例的被動發現策略對于結核病病例的發現是臨床上的偶然發現過 程，衛生機構或項目提供方沒有采取主動性的措施，沒有選定特定人群、特定的 時間段和特定的地點進行結核病的病例發現，是將所有結核病的危險人群作為普 通人群進行結核病的病例發現，即為結核病發現的常規工作程序。
國外結核病病例主動發現策略主要包括在不同人群中、不同篩查地點進行的 結核病病例的結核病病例主動發現。人群包括全人群和結核病危險人群，全人群 中的病例發現策略即在發達國家曾經盛行的全人群的放射篩查，結核病危險人群 中結核病的病例發現集中于艾滋病人群【29砌,其他所針對的結核病危險人群中還 主要包括結核病密切接觸者畫"48】、監獄人員廖-55］、結核病高發地區的移民人群 艇也］和結核病控制工作人員I©?。］。針對糖尿病患者中結核病的病例發現，各個地 區開展的篩查研究不少，報道的糖尿病患者中結核病患病率從1.7%到36%不等。 研究人員在南非對258例青少年1型糖尿病患者用胸片進行篩查,發現9例結核 病患者【7現印度是結核病和糖尿病的高負擔國家，有研究【72】對印度英法爾某醫 院100例糖尿病患者進行痰涂片檢查，發現6例（6%）結核病患者。印度學者 運用數學模型推算，在印度篩查90-350個糖尿病患者就能找到至少1個結核病 患者【73】。國外不同篩查地點進行的結核病病例的結核病病例主動發現包括入戶調 查/社區發現策略"75】和門診癥狀調査［76】。同時，對結核病病例進行主動發現的 特定地點包括監獄、衛生機構等，不同病例發現地點的選擇在很大程度上與篩查 的目標人群有關。
我國結核病病例主動發現的主要人群包括艾滋病患病人群［77-79】、在校學生［80, ⑷、涂陽結核病患者密切接觸者附呵、監獄勞教人員叫85］、外來務工人員【86］, 其中研究最多的人群為艾滋病患者與在校學生，艾滋病患者由于是結核病的高度 危險人群，在國內外均是研究的重點人群，在校學生由于其人群的聚集性以及預 防的重大意義，我國在學生人群中的結核病篩查研究較為廣泛。糖尿病患者中結 核病的病例發現研究即為本研究所要評價的社區主動發現策略和門診主動發現 策略，社區主動發現策略凹］為在山東省兩縣區最大限度納入社區內糖尿病患者 進行結核病篩查，門診主動發現策略〔昭在全國選擇5所縣市級醫院對在醫院內 分泌門診就診的糖尿病患者進行結核病的篩查。
因此，在國外，糖尿病患者這一結核病危險人群中結核病的病例發現研究較 多，但在國內，由于兩種疾病合并發生的嚴重程度近年來才受到重視，相關的病 例發現研究較少。
2. 2結核病病例發現策略的經濟學評價研究
由于病例發現策略是病例發現方式和病例發現工具的組合模式，即不僅包括 使用何種工具進行結核病的病例發現,還包括如何使用這些病例發現工具進行結 核病的病例發現，包括在不同人群中或不同地點進行結核病的病例發現。對結核 病病例發現策略的經濟學評價研究分析主要包括對不同經濟學評價對象和經濟 學評價研究所針對人群的研究綜述。
對結核病病例發現策略的經濟學評價研究即對病例發現策略整體的經濟學 評價，經濟學評價的對象分別包括側重于病例發現方式和病例發現工具的經濟學 評價。側重于結核病病例發現方式的病例發現策略的經濟學評價主要以被動發現 策略作為分析對照，評價主動發現策略是否優于現有的策略。
國外近年來已見有文獻對側重于結核病病例發現方式的病例發現策略的經 濟學評價，Yadav,R.P［89］等人在柬埔寨納入30個衛生機構，這些地區的結核病發 病率和貧困程度較高，研究者將這30個衛生機構分為干預組與對照組，在干預 組中對結核病患者的密切接觸者開展結核病病例的主動發現即在社區進行主動 的癥狀篩查，對照組實施常規的被動發現策略，對基于不同發現方式的病例發現 策略進行成本效果分析。Mupere,E〔9°］等人利用文獻中所提供的成本、概率及效用 數據對烏干達地區實施的社區主動發現策略和常規的被動發現策略通過建立決 策樹模型與馬爾可夫模型進行成本效果分析。雖然國外已經開始開展側重于結核 病病例發現方式的病例發現策略的經濟學評價，但研究的核心領域還是對病例發 現工具的經濟學評價研究［91-100］,所評價的主動發現工具包括了 Xpert MTB/RIF、 痰涂片檢查、痰培養檢查、Quantiferon Gold、結核菌素試驗、痰涂片檢查和胸 片檢查。
我國結核病病例發現策略的經濟學評價對象集中于病例發現工具或診斷技 術的經濟學評價［101-104］，缺乏側重于不同病例發現策略的病例發現策略的經濟學 評價。我國側重于結核病病例發現的工具或者診斷技術的結核病病例發現策略的 經濟學評價研究包括了對癥狀篩查、線索調查、拍攝X線胸片、PPD試驗檢查、 結核菌素試驗、T.SPOT試驗、PCR熒光雙標記探針雜交定量結核桿菌技術、不同 的診斷技術組合實施的經濟學評價研究。
在結核病特定危險人群中所進行的結核病病例發現即為主動發現，特定危險 人群中結核病病例的主動發現是降低病例發現成本、增加產出的有效方式。
國外結核病病例主動發現的經濟學評價所針對的人群包括艾滋病患者、結核 病密切接觸者、監獄人員、結核病高發地區的移民人群和結核病控制工作人員。 雖然在國外已經有在糖尿病患者中結核病病例的發現研究,但缺乏糖尿病患者中 結核病病例發現策略的經濟學評價研究，同時，近期世界衛生組織發布的《加強 糖尿病與結核病協同控制的框架》中也提出要積極探尋糖尿病這一結核病危險人 群中有效的病例發現策略，尤其是糖尿病和結核病兩種疾病負擔均較沉重的國 家。
在我國，總體來說，我國對結核病危險人群中結核病病例主動發現開展的較 多，但是對結核病病例發現策略的經濟學評價研究相對較少，主要的研究集中于 艾滋病人群皿2】、結核病密切接觸者卩04〕。而且在國內結核病病例主動發現策略的 經濟學評價研究同樣缺乏對糖尿病患者中結核病病例發現策略的經濟學評價研 究。
因此,雖然國外已經開始開展側重于結核病病例發現方式的病例發現策略的 經濟學評價，但研究的核心領域還是對病例發現工具的經濟學評價研究，國內結 核病病例發現策略的經濟學評價對象集中于病例發現工具或診斷技術的經濟學 評價。雖然在國內外已經有在糖尿病患者中結核病病例的發現研究，但均缺乏糖 尿病患者中結核病病例發現策略的經濟學評價研究。
2.3決策分析摸型在結核病控制領域內的應用研究
結核病病例發現的意義不僅在于發現項目發現了多少例結核病患者，更長遠 的意義是結核病病例的發現能夠預防結核病未來的發病和死亡情況。因此，對結 核病病例的發現策略效果的評價不僅要包括短期效果如發現率、發現人數的評 價，也應當包括對長遠效果的評價。決策分析模型在經濟學評價研究中的引入很 好地解決了這一問題。
決策樹模型用于結核病控制策略優化具有直觀、多元和量化的特點，輔助以 衛生經濟學相關的指標容易被理解和接受。馬爾可夫模型可通過模擬疾病慢性演 進的復雜過程評價不同控制策略下研究對象的生命年數、質量調整生命年等效 果。
國外在結核病控制領域內決策樹模型的應用研究35小7］比較廣泛，相關的研 究包括治療措施的優選、病例選擇策略的優選等。國內相關結核病控制領域內決 策樹模型的應用研究分析顯示，決策樹模型用于我國結核病控制策略選擇的研究 較少，相關研究包括在病例發現策略選擇〔I% U&II9］和結核病發病預測領域【】2叭
國外結核病控制領域內應用馬爾可夫模型的研究U2M27］中主要將決策樹模 型與馬爾可夫模型聯用來進行結核病控制策略的經濟學評價，以實現控制策略的 優選。國內結核病控制領域內馬爾可夫模型的應用集中于結核病的發病預測，沒 有發現決策樹模型與馬爾可夫模型聯用的相關研究。
國外相關研究中決策分析模型在結核病控制領域內的研究，在結核病病例發 現策略選擇中的研究U2M2刀已經廣泛地應用了決策樹模型和馬爾可夫模型，其中 通過兩種模型的聯用來評價結核病病例發現策略的長期效果和進行經濟學評價 也已經應用非常廣泛和規范。國內決策分析模型在結核病病例發現策略選擇中的 應用主要為決策樹模型在病例發現策略的經濟學評價研究中的使用，主要包括結 核病密切接觸者口阿和老年人口閔中結核病的病例發現策略的經濟學評價。
因此，國外在結核病控制領域包括對病例發現策略的經濟學評價研究中對決 策樹與馬爾可夫模型的運用已經比較廣泛和規范，但在國內，多使用決策樹模型 進行結核病病例發現策略的經濟學評價研究，且相關的研究較少，同時國內結核 病病例發現策略的經濟學評價研究中對于馬爾可夫模型的使用未見報道,相關的 應用還比較缺乏。
2. 3研究問題的提出
基于以上研究現狀和分析,本研究的核心問題是如何構建我國糖尿病患者中 結核病病例發現策略的決策樹-馬爾可夫模型以進行經濟學評價？兩種現有的主 動發現策略哪種更有效？從經濟學角度考慮，兩種主動發現策略哪種更符合經濟 學原則？具體分解為以下幾個研究問題：
1） 如何構建我國糖尿病患者中結核病病例發現策略的決策樹-馬爾可夫模型 以進行經濟學評價？
2） 兩種現有的主動發現策略哪種更有效？
3） 兩種現有的主動發現策略哪種更符合經濟學原則？
3研究意義與目的
3.1研究意義 3.1.1理論意義
本研究通過對我國糖尿病患者中結核病病例發現策略的特點分析、利用現場 調查、文獻分析、專家咨詢所提供的參數取值構建不同病例發現策略的決策樹- 馬爾可夫模型。決策樹-馬爾可夫模型的使用能夠清晰地反映不同發現策略的決 策過程，同時通過疾病轉歸循環，能夠更好地評價不同發現策略的預防發病、預 防死亡等長期效果，更科學完整地評價不同病例發現策略。
此類決策樹-馬爾可夫模型的構建可應用于結核病病例發現策略的效果評價 和經濟學評價，同時也可應用于其他結核病患病危險人群中結核病疾病控制策略 的效果評價與經濟學評價。
3.1.2政策意義
利用所構建的不同發現策略的決策樹-馬爾可夫模型對我國糖尿病患者中結 核病病例的社區主動發現策略、門診主動發現策略進行效果評價和經濟學評價， 在不同的結果評價指標下對我國結核病病例發現策略進行優選，為衛生行政部門 決策者優選糖尿病患者中結核病早期發現策略以減少結核病感染率和降低結核 病發病率、死亡率提供傅證決策依據。
3.2研究目標與研究目的
總體研究目標:通過全面分析我國現有主要的糖尿病患者中結核病病例主動 發現策略的特點以及策略所依托的項目調查資料和文獻資料構建病例發現策略 的決策樹-馬爾可夫模型，定量地對糖尿病患者中結核病病例主動發現策略進行 效果、效用評價和經濟學評價，為我國結核病病例早期發現策略的優選提供循證 依據。
具體研究目的：
1） 全面分析我國現有主要的糖尿病患者中結核病病例主動發現策略的特點 及依托的項目調查結果。
2） 利用項目調查數據及文獻資料提供重要參數，構建我國糖尿病患者中結 核病病例主動發現策略的決策樹-馬爾可夫模型。
3） 利用所構建的決策樹-馬爾可夫模型對現有主要的病例主動發現策略進行 效果評價和經濟學評價，進行病例發現策略的優選，為結核病的早期發現與防治 策略提供科學依據。
4.論文結構框架
本研究遵循以下邏輯思路:通過對糖尿病患者中結核病病例發現策略的全面 的特點分析，利用現場調査、文獻分析和專家咨詢確定參數取值，構建不同病例 發現策略的決策樹-馬爾可夫模型，利用模型進行經濟學評價，實現發現策略的 優選。圖1-1列出了本論文的結構框架，總體分為四部分：文獻綜述、資料來源 與研究方法、研究結果與分析、討論和政策建議。每一部分的具體內容如下：
第一部分是文獻綜述（第2章）。本部分主要對國內外結核病發現策略、病 例發現策略的經濟學評價和決策分析模型在國內外結核病控制領域內的應用研 究進行了梳理和總結。
第二部分是資料來源與研究方法（第3章）。本部分內容包括論文研究框架 的論述、經濟學評價方法介紹、不同病例發現策略所依托項目的資料來源及決策 樹-馬爾可夫模型中參數的確定方法。
第三部分是研究結果與分析（第4、5、6、7章）。第4章介紹了我國糖尿病 患者中結核病不同病例發現策略的定義界定、特點分析和依托項目主要結果分 析。第5章介紹了糖尿病患者中結核病不同病例發現策略的成本分析結果。第6 章介紹了我國糖尿病患者中結核病病例發現策略的決策樹-馬爾可夫模型的構建 過程及參數確定過程。第7章介紹了不同發現策略的效果分析以及經濟學評價過 程及結果。
第四部分是討論和政策建議（第7章）。本部分對本研究的方法學問題和相 關研究成果進行討論，進而在總結研究結論的基礎上，有針對性的提出在我國糖 尿病患者中進行結核病病例發現進而進行結核病控制以減低結核病疾病經濟負 擔的政策建議。
圖1-1論文結構框架示意圖
第二章文獻綜述
結核病病例的主動發現策略是與被動發現策略相對的。被動發現策略
(Passive Case Finding, PCF)是在當癥狀病人主動到醫療機構尋求診斷時，發現 結核病人，目前這種方法作為WHO推薦的DOTS策略的一部分，在發展中國家 廣泛使用。主動發現(Active case finding, ACF)則要求衛生服務體系在一個特定 的人群中增加結核病例的發現。這些方式的目的是識別尚未主動尋求結核病診斷 的結核病人，并對他們進行治療。通過對結核病人的早期發現和治療，主動發現 能夠減少繼發的結核病感染，預防二級傳染病例。結核病病例的發現策略包括用 什么工具來發現結核病病例以及如何使用這些發現工具去實施結核病病例的發 現，比如不同的時間、不同的地點和不同的人群。結核病發現策略的選定，即為 不同病例發現方式和發現工具的組合模式。
1 •結核病病例發現策略實施現狀
1.1結核病病例被動發現策略
結核病病例的被動發現策略即為因癥就診，是以患者為導向的，患者由于出 現結核病可疑癥狀到結核病防治機構進行結核病的診斷和治療。目前這種方法作 為WHO推薦的DOTS策略的一部分，在發展中國家廣泛使用。
由于國內外對結核病病例發現的常規工作均為被動發現策略,在發展中國家 廣泛使用，因此不對國內外該策略的實施現狀分開進行分析。
結核病病例的被動發現策略是與主動發現策略相對的,被動發現策略對于結 核病病例的發現是臨床上的偶然發現過程，衛生機構或項目提供方沒有釆取主動 性的措施，沒有選定特定人群、特定的時間段和特定的地點進行結核病的病例發 現，是將所有結核病的危險人群作為普通人群進行結核病的病例發現，即為結核 病發現的常規工作程序。
結核病發現策略的選定，即為不同病例發現方式和發現工具的組合模式。由 于被動發現策略不存在病例發現方式的不同，在此僅對不同的發現工具進行分析 說明。國內外結核病病例發現的工具主要包括XpertMTB/RIF＞痰涂片檢查、痰 培養檢査、Quantiferon Gold、結核菌素試驗、胸片檢査等[91_100]o
1.2結核病病例主動發現策略
主動發現策略是以項目或機構為導向，要求衛生服務體系在一個特定的人群 中、特定的地點或時間增加結核病病例的發現。這些策略的目的是識別尚未主動 尋求結核病診斷的結核病人，并對他們進行治療。通過對結核病人的早期發現和 治療，主動發現能夠減少繼發的結核病感染，預防二級傳染病例。
1.2.1國外結核病病例主動發現策略
國外結核病病例主動發現策略主要包括在不同人群中、不同篩查地點進行的 結核病病例發現。
1.2.1.1不同人群中的結核病病例的主動發現策略
(1)全人群的放射篩査(Mass radiography)
隨著鏈霉素、異煙阱和氨基水揚酸的相繼發明，結核病可以在家中被有效地 治療，隔離治療時代逐漸終結血8】。這標志結核病病例發現的一個重大改變，從 發現-隔離到發現-治療。20世紀60年代早期，人群放射篩查在工業化國家成為 首要的主動發現策略。
在1958年，基于各發達國家與部分發展中國家的研究證據，美國公共衛生 服務體系(United States Public Health Service, USPHS)的一項宣言促進了人群放 射篩査的選擇性使用【129】。它宣布人群篩查：1)是一項結核病人發現的基本技術; 2)應該有選擇地應用于高危人群；3)應該取得相關政府部門的支持；4)應該 考慮將結核桿菌皮試作為低發病人群的初步篩查工具；5)應該逐步對它進行評 估；6)應該合理使用防護設備，避免不必要的輻射。與人群放射項目取得的效 果相比，過度放射帶來的危害被認為是相對較小的。盡管人群放射作為一項病例 發現策略，在發達國家取得了相對的成功，然而在20世紀50年代末，顯然這些 運動在發展中國家并不可行，主要是由于較低的經濟水平和有限的公共健康設施 [128,130]
總得來說，人群放射篩查在成功識別未發現的結核病病例和結核病人早期診 斷上取得了成功。盡管效果是實質性的，但這些項目所需的經濟費用和后勤保障 使得它們難以在人群的水平被實施，特別在發展中國家。最近在HIV人群的經驗 顯示了在此高危人群中進行常規放射篩查的可能性血&】辺。
(2)結核病危險人群中結核病病例的主動發現策略
有學者認為，與被動發現策略相比，在結核病特定危險人群中篩查結核病更 為積極和有效，將有助于更早、更多地發現結核病患者，尤其是在結核病高負擔 國家。國外進行結核病病例主動發現的結核病危險人群主要包括艾滋病人群、結 核病密切接觸者、監獄人員、移民人群和結核病控制工作人員，同時對糖尿病患 者中結核病病例的主動發現研究進行分析。
艾滋病合并結核病的發生給結核病的病例發現帶來了新的挑戰。艾滋病合并 結核病患者的癥狀表現不明顯且胸片檢查結果不典型，難以進行結核病的診斷。 而且，文獻資料分析"39】表明，艾滋病合并結核病患者痰涂片陰性和肺外結核的 可能性很大。這些發現使得癥狀篩査的敏感度降低，降低了有效結核病病例的檢 出率。對在艾滋病咨詢與檢測中心進行檢査的艾滋病患者進行結核病的篩查是多 個國家最近采取的有效的病例主動發現策略。在海地的一項社區范圍內的健康教 育調查同時進行了艾滋病患者中結核病的篩查，在10,611名成年患者中共發現 了 242名結核病患者盟】。作為結核病發病的高危人群，國際上結核病病例的主動 發現集中于艾滋病患者［29-391。
國外結核病病例發現的研究中所針對的結核病危險人群中還主要包括結核 病密切接觸者閩個、監獄人員吟5】、結核病高發地區的移民人群［昭2］和結核病控 制工作人員［砂70］。
糖尿病患者是結核病的危險人群，針對糖尿病患者中結核病的病例發現，各 個地區開展的篩查研究不少，報道的糖尿病患者中結核病患病率從1.7%到36% 不等。研究人員在南非對258例青少年1型糖尿病患者用胸片進行篩查，發現9 例結核病患者【7現印度是結核病和糖尿病的高負擔國家，有研究【72】對印度英法 爾某醫院100例糖尿病患者進行痰涂片檢查，發現6例(6%)結核病患者。印 度學者運用數學模型推算，在印度篩查90-350個糖尿病患者就能找到至少1個
結核病患者【7現WHO也建議在結核高負擔國家，醫生在糖尿病患者就診時進行 結核病可疑者篩查，定期篩查結核病。
1.2.1.2不同地點的結核病病例的主動發現策略
(1)入戶調査/社區發現
20世紀70年代和80年代流行的觀點認為，被動發現策略對于結核病控制 是足夠的，而人們習慣于認為結核病正走向消亡[131(132]o盡管存在這些觀點，這 時期的多項研究，在各種不同的人群中通過癥狀篩查、結核菌素試驗、人群放射 篩查或這些方法的相互結合進行了結核病病例的入戶調查和發現。
1968年，韓國國家結核病項目改變了他們長期堅持的人群放射篩査項目， 取而代之的是痰檢方式【7役一名衛生人員被指派從出現癥狀的患者家中收集痰標 本，然后將他們轉診至當地衛生服務機構。所有具有癥狀而且在衛生服務機構就 診的病人的痰標本也被收集。在5年中，衛生服務機構結核病篩查所得到的收益 是5.4%,而入戶篩查的所得到的收益是2.1%0盡管衛生服務機構的篩査更有效 率，單入戶篩査篩出了多出近3倍的病例。
在新墨西哥，一個醫療隊訪問了每戶納瓦霍人家庭，治療疾病并篩查結核病 [7%項目帶來的啟示是傳統納瓦霍人不愿意在衛生診所就醫，因此在人群中形成 了一個未知疾病的重要的傳染源。超過97%的人口參與了此項調査，29%為結核 菌素試驗陽性，但僅5個肺結核既往得到診斷。作者認為這種篩查過程和健康教 育項目共同實施，在結核病高發地區，可以成為一個有效的病例發現手段。
⑵門診癥狀篩査
當前WHO倡導和推薦的結核病控制方式建立在被動發現策略的基礎之上， 即具有結核病可疑癥狀的患者自己主動自愿地到相關的衛生機構就診，但很可能 很多患者并沒有意識到他們的呼吸道癥狀與結核病有關，因此降低了結核病病例 發現的效率。一個常常被推薦作為結核病病例主動發現的方式是在醫院中對具有 結核病可疑癥狀的門診病人進行調査。這個方式并不像在社區主動搜索病人費 力，僅比被動發現投入得更多一些。
印度南部的一個區使用咳嗽作為衛生機構門診病人中的初步篩查癥狀，每個 32
機構工作人員的工作負擔被最小化，而65%的涂陽病人得到發現。研究共調查 10,792名病人，724人具有結核癥狀，其中45人為涂陽結核西。
同時，對結核病病例進行主動發現的特定地點包括監獄、衛生機構等，不同 病例發現地點的選擇在很大程度上與篩查的目標人群有關。
1.2.2國內結核病病例主動發現策略
1.2. 2.1不同人群中的結核病病例的主動發現策略
我國結核病病例主動發現的主要人群包括艾滋病患病人群、涂陽結核病患者 密切接觸者、在校學生、監獄勞教人員、外來務工人員，其中研究最多的人群為 艾滋病患者與在校學生，艾滋病患者由于是結核病的高度危險人群，在國內外均 是研究的重點人群，在校學生由于其人群的聚集性以及預防的重大意義，我國在 學生人群中的結核病篩査研究較為廣泛。
艾滋病患者作為結核病的高度危險人群,在國外已有大量的艾滋病患者中結 核病的篩查研究，在國內，艾滋病同樣也是結核病病例發現的重點人群，相關的 研究較多。張曉等人［77］為評價血液結核分枝桿菌液體培養對HIV感染者活動性結 核病的診斷價值，在2006年8月至2008年7月，對廣西省4個診療機構中的 HIV感染者進行包括臨床、胸片、痰涂片、痰快速結核分枝桿菌培養和血液快速 結核分枝桿菌培養在內的綜合篩查以診斷活動性結核。王倪等人⑴】為了解強制 隔離戒毒所艾滋病患者中結核病癥狀篩査陽性水平，提高結核病防治知識知曉 率，采取典型調查的方法，確定四川省資陽市某強制隔離戒毒所為研究現場，使 用"結核病可疑癥狀篩查問卷”對HIV/AIDS患者進行篩查，篩查陽性者通過痰 涂片和X線檢査確診。陳松華等人［7刃通過對登記在冊的HIV/AIDS人群進行癥狀 詢問、胸部拍片、痰涂片檢查，掌握HIV感染者和HIV/AIDS患者中結核病的患 病情況及發病趨勢，以便對結核病和艾滋病雙重感染者開展防治。
在校學生由于其人群的聚集性以及預防的重大意義，我國在學生人群中的結 核病篩査研究較為廣泛。梁志靜等人⑴習為了解高校新生結核病知識知曉率和結 核桿菌感染預防性服藥效果，現場問卷調查入校新生的結核病知識，同時實施結 核菌素純蛋白衍化物(PPD)試驗，無癥狀強陽性者經胸透排除肺內病灶，進行預 防性服藥治療。戚廣浩等人網］調查通州區大學新生預防性治療結核病實施現狀， 發現預防性治療過程中產生的問題，分析問題產生的原因，對通州區全部8所大 學2009年大學新生進行結核菌素試驗。徐慶斌等人固］為了解中、小學在校學生 中結核病的流行現狀，防止結核病在學校爆發或流行，為制訂學校結核病防治措 施提供理論依據，采用結核菌素試驗及胸透篩查進行結核病的篩查，對PPD陽 性者行胸部X線攝片及痰涂片檢查。
由于結核病是呼吸道傳染性疾病，涂陽結核病患者的密切接觸者作為密切接 觸人群，感染結核桿菌的風險很高，因此密切接觸者也作為我國結核病病例發現 的重點人群，利用早期發現結核桿菌感染患者，控制結核病的進一步傳播。史四 九［網等人采用分層整群隨機抽樣方法，對412例涂陽肺結核病人密切接觸者進 行問卷調查和宣傳教育，為進一步提高密切接觸者中結核病的篩査率提供科學依 據。侯雙翼〔呵等人要求確認的家庭密切接觸者36,423人每人提供3份痰標本（夜 間痰、晨痰和即時痰），進行痰涂片檢查，了解涂陽肺結核病人家庭密切接觸者 痰涂片陽性檢出情況。
其他進行結核病病例發現的人群還包括監獄勞教人員和外來務工人員o監獄 勞教人員主要由于其人群的聚集性使其存在結核桿菌感染的風險，王海英［旳等 人為掌握山東省某監獄某監區勞教人員結核病的傳播流行以及潛伏結核感染情 況，對某監區314名勞教人員進行了結核病篩查，篩查者同時作胸透、HIV試驗、 結核菌素試驗、ELISPOT試驗，并對每個人進行了有關資料調查。許瓊珍［旳等人 為了解某勞教所中勞教人員的結核病患病情況，發現HIV/TB雙重感染病人，運 用“7項結核病可疑癥狀”對某勞教所中勞教人員進行篩查，有可疑癥狀者再進 行胸部透視、攝片、痰結核菌涂片檢查。外來務工人員大多由于其居住條件較差 以及人群的聚集性成為結核病病例發現的關注人群，劉錦召［旳等人對2009年來 醫院進行體檢的勞務工進行X線透視檢查，疑為肺結核患者時，進行胸部拍片檢 查及PPD試驗，對陽性患者人數進行分析。糖尿病患者中結核病的病例發現研 究即為本研究所要評價的社區主動發現策略和門診主動發現策略,社區主動發現 策略〔8刀為在山東省兩縣區最大限度納入社區內糖尿病患者進行結核病篩查，門 診主動發現策略網］在全國選擇5所縣市級醫院對在醫院內分泌門診就診的糖尿 病患者進行結核病的篩查。
1.2.1. 2不同地點的結核病病例的主動發現策略
我國對結核病病例進行主動發現的特定地點包括社區、醫院門診、學校、入 戶調查、監獄，不同病例發現地點的選擇在很大程度上與篩查的目標人群有關。
我國結核病病例發現的地點集中于醫院門診、結核病患者家庭、學校和監獄。 劉麗改24〕、何波MR、謝志滿［136］、潘長美［137］等通過在醫院門診納入不同的結 核病危險人群，對其進行結核病的篩查與診斷。在結核病患者家庭所進行的結核 病病例發現主要為對結核病密切接觸者的結核病篩查，羅慶榮28】、岳建榮［139〕、 張忠順［1創、高翠南卩切等在不同地區的結核病患者家庭中開展了結核病密切接 觸者的結核病篩查，以期更有效地發現結核病病例。戚廣浩畫］、徐慶斌固1、陳 永金32］、張云芳［1切等在我國大學及中小學的學生人群中進行了結核病的篩查。 王海英［84］、許瓊珍［85〕等在我國不同地區的監獄中對監獄勞教人員進行了結核病 的篩查。
2結核病病例發現策略的經濟學評價研究現狀
由于病例發現策略是病例發現方式和病例發現工具的組合模式，即不僅包括 使用何種工具進行結核病的病例發現,還包括如何使用這些病例發現工具進行結 核病的病例發現，包括在不同人群中或不同地點進行結核病的病例發現。對結核 病病例發現策略的經濟學評價研究分析主要包括對不同經濟學評價對象和經濟 學評價研究所針對人群的研究綜述。不同評價對象即對病例發現策略的組成部分 包括對病例發現方式和病例發現工具的經濟學評價。由于結核病病例發現的地點 主要由病例發現的特定人群決定，因此主要對結核病病例發現策略所針對的人群 進行綜述分析。
2.1結核病病例發現策略的經濟學評價的對象
對結核病病例發現策略的經濟學評價研究即對病例發現策略整體的經濟學 評價，經濟學評價的對象分別包括側重于病例發現方式和病例發現工具的經濟學 評價。
2.1.1國外結核病病例發現策略的經濟學評價的對象
國外結核病病例發現策略的經濟學評價的對象包括不同病例發現方式和不 同病例發現工具，國外已經有不少研究針對結核病病例的不同發現方式進行了經 濟學評價，但不同結核病病例發現工具的經濟學評價研究較多。
2.1.1.1國外僞萱于結核病病例發現方式的經濟學評價
側重于結核病病例發現方式的病例發現策略的經濟學評價主要以被動發現 策略作為分析對照，評價主動發現策略是否優于現有的策略。
國外近年來已見有文獻對側重于結核病病例發現方式的病例發現策略的經 濟學評價，Yadav,R.P[89]等人在柬埔寨納入30個衛生機構，這些地區的結核病發 病率和貧困程度較高，研究者將這30個衛生機構分為干預組與對照組，在干預 組中對結核病患者的密切接觸者開展結核病病例的主動發現即在社區進行主動 的癥狀篩査，對照組實施常規的被動發現策略，共篩查了 35,000名密切接觸者, 發現810名確診結核病患者，結果顯示主動發現策略使得結核病死亡率由14% 降低至25%,每挽救一個傷殘調整生命年所花費的成本是330美元。Mupere,E[90] 等人利用文獻中所提供的成本、概率及效用數據對烏干達地區實施的社區主動發 現策略和常規的被動發現策略通過建立決策樹模型與馬爾可夫模型進行成本效 果分析，結果顯示，社區主動發現策略每年能額外發現1,594名結核病患者，5 年內避免675名結核病死亡患者，挽救21,928個生命年，每額外獲得一個QALY 所多付出的成本是109美元。
2.1.1.2國外側直于結核病病例發現工具的經濟學評價
雖然國外已經開始開展側重于結核病病例發現方式的病例發現策略的經濟 學評價，但研究的核心領域還是對病例發現工具的經濟學評價研究【9"°。】，所評 價的主動發現工具包括了 Xpert MTB/RIF、痰涂片檢査、痰培養檢查、Quantiferon Gold、結核菌素試驗、痰涂片檢査和胸片檢査。Guerra,R丄等人阿在巴西Rio de Janeiro城市對254名結核病可疑患者進行結核病的診斷發現，對痰涂片檢查和 胸片檢查兩種病例發現工具進行了經濟學評價。Iqbal,A.Z等人[9習以2007年美國 胸科門診的診斷資料調查數據為基礎進行成本參數的估計和預測，對Quantiferon Gold、結核菌素試驗兩種主動發現工具或診斷技術的成本效果進行評價。Verma,G 等人a。】在加拿大這一結核病發病率較低的國家對普通人群進行結核菌素試驗篩
查和胸片檢查，以不進行篩查作為對照分析組，對三種方式進行經濟學評價。 Balcha, T. T等人［網在埃塞俄比亞地區在艾滋病患者中采取不同的診斷方式包括 Xpert MTB/RIF.痰涂片檢查、痰培養檢査進行結核病病例的主動發現，評價不同 診斷方式的成本效果。
2.1.2國內結核病病例發現策略的經濟學評價的對象
我國結核病病例發現策略的經濟學評價對象集中于病例發現工具或診斷技 術的經濟學評價，缺乏側重于不同病例發現策略的病例發現策略的經濟學評價。
我國側重于結核病病例發現的工具或者診斷技術的結核病病例發現策略的 經濟學評價研究包括了對癥狀篩查、線索調查、拍攝X線胸片、PPD試驗檢查、 結核菌素試驗、T.SPOT試驗、PCR熒光雙標記探針雜交定量結核桿菌技術、不同 的診斷技術組合實施的經濟學評價研究。王偉炳［⑼】等人在經濟較發達農村地區 浙江省北部結核病控制項目（CIDA）縣德清縣抽取3個各1萬人口以上的鄉鎮， 每3個月一次進行連續三次慢性咳嗽患者入戶篩查,對篩查陽性者（慢咳疑似者） 進行進一步X線和痰檢診斷，多所實施的以社區線索篩查為基礎的結核病主動發 現模式進行可行性分析及成本效果分析。馬士文【I。21等人探討HIV感染者中成本 效果較好的肺結核篩查方法，同時對HIV感染者作線索調查、拍攝X線胸片、PPD 試驗檢査。夏志偉等人［⑷］對永城市結防所結核病門診在2005年1月-2005年12 月所登記的初診病人資料進行分析，對咳嗽大于3周、咯血或血痰、咳嗽咳痰小 于3周和其它癥狀這4種不同方式的成本效果進行了評價。陳群飛卩04】等人利用 模型假設對結核密切接觸者分別實施結核菌素試驗（TST試驗）或T.SPOT試驗單 用（即單用）和TST陽性者追加使用T.SPOT試驗方式（即聯用），分析不同篩 查方式的成本效果，為我國推廣利用T.SPOT試驗提供經濟學依據0Pang,Y等人［】佝 在北京地區利用Genechip和藥物敏感性試驗對耐多藥結核病患者進行診斷篩查， 評價不同主動發現工具的成本效果。
2.2結核病病例發現策略的經濟學評價所針對的人群
2.2.1國外結核病病例發現策略的經濟學評價所針對的人群
在結核病特定危險人群中所進行的結核病病例發現即為主動發現，特定危險 人群中結核病病例的主動發現是降低病例發現成本、增加產出的有效方式。
國外結核病病例主動發現的經濟學評價所針對的人群包括艾滋病患者、結核 病密切接觸者、監獄人員、結核病高發地區的移民人群和結核病控制工作人員， 這些都結核病的特定危險人群，相關的研究較多，進行的經濟學評價研究也較多。
結核病病例主動發現的經濟學評價所針對的主要人群是艾滋病患者，由于艾 滋病作為結核病的高度危險人群，在這一危險人群中結核病病例發現的研究很 多，同時作為高度危險人群，可能篩查出的結核病患者陽性數也較高，篩查的效 果會較好，國外文獻"7*9】中也大量見在此類人群中主動發現的經濟學評價研 究。Balcha,T.T［147］等人在埃塞俄比亞地區對艾滋病患者中實行不同的診斷方式進 行主動發現，評價不同診斷方式的成本效果。
由于結核病是呼吸道傳染性疾病，因此結核病患者密切接觸者是結核病二次 傳染的危險人群，國外對于這類危險人群的研究也較多。Yadav,R.P.㈣等人在柬 埔寨納入30個衛生機構，對在衛生機構中就診的結核病患者密切接觸者開展結 核病病例的主動發現，評價主動發現策略與常規被動發現策略的成本效果。 Jones-Lopez,E.C⑷］等人在2009年到2011年納入92名結核病患者以及他們的家 庭密切接觸者442名利用不同病例發現工具即診斷技術進行結核病病例的主動 發現，對不同病例發現工具的使用進行成本效果分析。
結核病高發地區的移民人群在美國、加拿大這些結核病低發病國家常常被作 為重點的結核病篩査對象。Pareek,M. ［150］等人在31個國家進行了移民人群中的 結核病病例發現的試點研究，使用癥狀篩查方式和胸片檢查，評價在移民人群中 進行結核病病例發現的成本效果。
由于監獄是人口高度密集場所，空氣流通性差，因此如果一旦監獄中存在結 核病患者，非常利于結核桿菌的傳播，在國外文獻中也多見此類研究。 Kowada,A【”i］等人分析了利用Quantiferon Gold和結核菌素試驗對監獄人群進行 結核病病例發現以評價不同病例發現工具的成本效果。Winetsky,D.E“2］等人對前 蘇聯監獄人員使用癥狀篩查、胸片檢查、PCR技術進行結核病病例的發現，評價 在監獄人員中結核病病例發現工具的成本效果。
由于結核病控制工作者在工作中與結核病患者密切接觸，也屬于結核病患者 的密切接觸危險人群，國外對于此類人群的研究也較多。Diomedi,Atl53］等人在結 核病工作者中使用癥狀篩查、胸片檢查進行結核病病例的發現，評價在結核病控 制工作人員中結核病病例發現工具的成本效果。Del,C.M.［154］等人在Madrid的大 學醫院對結核病控制工作者使用QuantiFERON-TB Gold和結核菌素實驗進行結核 病病例發現，評價在大學醫院結核病控制工作者中不同病例發現工具的成本效 果。
雖然在國外已經有在糖尿病患者中結核病病例的發現研究，但缺乏糖尿病患 者中結核病病例發現策略的經濟學評價研究，同時，近期世界衛生組織發布的《加 強糖尿病與結核病協同控制的框架》中也提出要積極探尋糖尿病這一結核病危險 人群中有效的病例發現策略，尤其是糖尿病和結核病兩種疾病負擔均較沉重的國 家。
2.2.2國內結核病病例發現策略的經濟學評價所針對的人群
在我國，總體來說，我國對結核病危險人群中結核病病例主動發現開展的較 多，但是對結核病病例發現策略的經濟學評價研究相對較少，主要的研究集中于 艾滋病人群、結核病密切接觸者。但是在國內結核病病例主動發現策略的經濟學 評價研究同樣缺乏對糖尿病患者中結核病病例發現策略的經濟學評價研究。
結核病病例發現所針對的人群主要是艾滋病患者，但相關的經濟學評價研究 較少。馬士文等人［血］探討HIV感染者中成本效果較好的肺結核篩查方法，同時 對HIV感染者作線索調查、拍攝X線胸片、PPD試驗檢查。國內對于結核病患者 密切接觸者中結核病病例的主動發現較多，但同樣相關的經濟學評價研究較少。 陳群飛［104］等人利用模型假設對結核密切接觸者分別實施結核菌素試驗（tst試 驗）或T.SPOT試驗單用（即單用）和TST陽性者追加使用T.SPOT試驗方式（即 聯用），分析不同篩查方式的成本效果，為我國推廣利用T.SPOT試驗提供經濟 學依據。
3決策分析模型在結核病控制領域內的應用研究
經濟學評價是針對指定目標人群所有的備選決策方案物有所值的比較。如果 未能對所有備選決策方案進行比較的研究，決策制定者可能會被誤導，因此需要 對目前的決策方案和可能的決策方案進行比較，然而，在隨機試驗中，對所有的 備選決策方案進行比較是非常難實現的。要比較所有相關的備選方案，有關評價 效果的資料可能來源于多項試驗研究，決策分析模型提供的邏輯框架可以整合其 他類型的證據［1旳。
要想給決策制定者提供選擇決策的指南，就必須給決策制定者提供所有適宜 的信息，就像循證醫學一樣，在進行臨床決策時需要系統化、綜合性的信息為依 據。然而對于經濟學評價來說，它不僅需要效果的有關證據，同時還需要資源利 用、單元成本，在成本-效用分析中還需要生活質量和偏好的資料。這一系列的 數據很難在試驗研究中獲得，即使能夠獲得，試驗研究也不是唯一的資料來源渠 道，而決策分析模型可以整合所有渠道獲得資料和證據［皿］。
在經濟學評價框架和要素分析的內容中提到干預實驗項目比較的是中間某 時段的結果而不是最終的結果，這種情況很常見，這些結果可能包括也可能不包 括死亡率等長期指標，而經濟學評價研究中則要求這些中間結果與健康相關生命 質量聯系起來，因此，經濟學評價研究中將決策分析模型引入可以將一個或多個 中間結果與最終結果聯系起來少戮
3.1經濟學評價常用決策分析模型
事實上，有些研究用一系列的方程代表了決策分析模型的結構。經濟學評價 中大部分的決策模型，都以示意圖的形式表示了模型結構。決策分析模型包括決 策樹模型、馬爾可夫模型和計量經濟模型。決策樹和馬爾可夫模型成為經濟學評 價文獻中的主流模型［155J56］O
3.1.1決策樹模型
決策樹是一種能夠有效地表達復雜決策問題的數學模型，它說明了可以采取 的行動方向以及各種行動的結果，并以各種行動結果的概率和效用為依據，進行 定量分析后，比較結果和成本的大小，以做出行動決策。由于它將方案、狀態、 結果和狀態概率等要素通過圖形表示出來，所以使整個決策分析過程非常直觀和 條理化。決策樹模型是經濟學評價中最常見的決策分析模型結構［”譏
決策樹被廣泛的運用到經濟學評價中，但是有很大的局限性。第一，決策樹 模型中時間都是瞬間獨立發生的，也就是說，除非分析者在決定不同分支時特定 這樣做，否則決策樹沒有清晰地時間界定。由于決策樹中沒有明確的時間變量， 經濟學評價研究中依存時間的因素就很難評價。根據時間將成本和結果進行貼現 非常重要。在成本-效用分析中，它還用于調整健康相關生命質量的生存期間， 因為在這種研究中了解健康狀態的轉換時間是必要的。第二，當他們被用于復雜 的長期預測時，尤其和慢性病有關時，決策樹模型將會變得非常復雜。一種特定 疾病，一旦在某個時間段發生了某件事情，就可能在將來出現一系列新的危險。 原則上，這些危險事件可能會被構建到決策樹模型中，并表現為決策樹中一系列 的機會結和分支。然而對于長期的慢性患者，往往很多年都處在危險因素中，決 策樹模型可能會變成“樹叢”，伴有很多相互排斥的路徑。這種模型可能會隨著 時間的推移在干預和分析中消失。
3.1.2馬爾可夫模型
由于決策樹的局限性，經濟學評價中的另一個模型一馬爾可夫模型被廣泛應 用于處理特殊決策問題。馬爾可夫階段是由俄國著名數學家安德烈•馬爾可夫 （Andrey Markov）提出的一種能用數學分析方法研究自然過程的一般圖式，是 數學中具有馬爾可夫性質的離散時間隨機過程。該過程中，在給定當前知識或信 息的情況下，過去（即當期以前的歷史狀態）對于預測將來（即當期以后的未來 狀態）是無關的。馬爾可夫階段在疾病研究領域即為健康狀態，以結核病的疾病 傳播過程為例，不同的馬爾可夫階段即為結核病的各個疾病狀態。
決策樹模型用于結核病控制策略優化具有直觀、多元和量化的特點，輔助以 衛生經濟學相關的指標容易被理解和接受。馬爾可夫模型可通過模擬疾病慢性演 進的復雜過程評價不同控制策略下研究對象的生命年數、質量調整生命年等效 果。
3.2決策分析模型在結核病控制領域內前應用研究
決策分析模型在我國的的應用研究，主要綜述兩個主流模型即決策樹模型和 馬爾可夫模型的利用情況。
3.2.1決策分析模型在結核病控制領域內的應用研究
本部分將分別對決策樹模型和馬爾可夫模型在結核病控制領域內的應用研 究進行綜述分析。
國外在結核病控制領域內決策樹模型的應用研究【跡-⑴］比較廣泛，相關的研 究包括治療措施的優選、病例選擇策略的優選等。Verhagen, L 等利用決策 樹模型分析不同基因表達水平在區分兒童結核桿菌感染者時的靈敏度和特異度。 Hunchangsith, pU°6】等在泰國居民中利用決策樹模型對不同的結核病治療措施包 括衛生工作人員控制、社區成員控制、家庭成員控制下的DOTS策略以及手機提 醒系統與自我管理治療措施進行成本效果分析，選擇最優的治療措施。Vasil'Eva, E Vi】"等利用QuantiFERON-TB對54名結核病患者、47名結核病密切接觸者、43 名健康者進行結核病的診斷，通過構建決策樹模型，選擇最優的結核病診斷和潛 隱結核桿菌感染診斷的最優策略。
國內相關結核病控制領域內決策樹模型的應用研究分析顯示，決策樹模型用 于我國結核病控制策略選擇的研究較少，相關研究包括在病例發現策略選擇和結 核病發病預測領域。張燦有⑴8】等利用決策樹模型進行老年人中結核病病例發現 策略的經濟學評價。陳群飛“04】等利用決策樹模型對Y -干擾素釋放試驗在結核病 密切接觸者中篩查潛伏性結核患者進行成本效果分析。路蟬伊⑴刃利用決策樹模 型分析了不同基因表達水平在區分結核桿菌感染者時的靈敏度和特異度。趙晉芳 【120］通過使用決策樹模型、自回歸模型、Microsoft時序算法利用山西省HIV/AIDS 結核感染監測資料構建山西省涂陽結核病例數動態預測模型，預測結核病的未來 發病情況。
國外結核病控制領域內應用馬爾可夫模型的研究［121'1271中主要將決策樹模 型與馬爾可夫模型聯用來進行結核病控制策略的經濟學評價，以實現控制策略的 優選。Van der Have, 171陽】等通過構建結核病不同診斷技術組合的決策樹-馬爾可 夫模型，包括結核菌素試驗聯用胸部X線檢查和結核菌素試驗、胸部X線檢查、 干擾素釋放試驗的聯用兩種診斷技術的組合，以此來對不同診斷技術組合進行經 濟學評價，實現診斷技術的優選。Mupere, E［123］等在烏干達地區通過構建社區范 圍的結核病主動發現策略和常規的被動發現策略的決策樹-馬爾可夫模型，對結 核病病例的不同發現策略進行經濟學評價以判定社區主動發現策略與現有的被 動發現策略相比是否符合經濟學原則，為結核病控制策略的優化提供政策支持。
國內結核病控制領域內馬爾可夫模型的應用集中于結核病的發病預測，沒有 發現決策樹模型與馬爾可夫模型聯用的相關研究。易靜3刀等采用灰色預測模型、 灰色馬爾可夫組合預測模型與BP神經網絡模型對重慶市肺結核病發病疫情進行 預測分析，推測重慶市肺結核病疫情未來流行趨勢，從而為合理分配衛生資源和 持續有效地開展肺結核病防制工作提供科學依據。張國珍【I冏等對新疆1998? 2008年肺結核發病率資料建立GM（1,1）模型，再利用馬爾科夫鏈進行修正，對肺 結核發病率進行預測，研究灰色馬爾科夫模型對肺結核發病率預測的應用。
3. 2.2決策分析模型在結核病病例發現策略選擇中的應用研究
在上一部分中已經綜述了國外相關研究中決策分析模型在結核病控制領域 內的研究，在結核病病例發現策略選擇中的研究QE27］已經廣泛的應用了決策樹 模型和馬爾可夫模型，其中通過兩種模型的聯用來評價結核病病例發現策略的長 期效果和進行經濟學評價也已經應用非常廣泛和規范。
國內決策分析模型在結核病病例發現策略選擇中的應用主要為決策樹模型 在病例發現策略的經濟學評價研究中的使用，主要包括結核病密切接觸者和老年 人中結核病的病例發現策略的經濟學評價。張燦有口⑹等采用決策樹法對老年人 使用不同診斷技術組合進行肺結核患者發現的成本效果進行分析，確定在老年人 中開展肺結核患者發現的最優策略，為衛生決策者制定肺結核患者發現策略提供 科學依據。陳群飛口曲等利用決策樹模型方法，假設對結核密切接觸者分別實施 結核菌素試驗（TST試驗）或T.SPOT試驗單用（即單用）和TST陽性者追加使用 T.SPOT試驗策略（即聯用），分析不同篩查策略的成本效果，為我國推廣利用 T.SPOT試驗篩查潛伏性結核提供經濟學依據。國內結核病病例發現策略的經濟學 評價研究中對于馬爾可夫模型的使用未見報道，相關的應用還比較缺乏。
國外在結核病病例發現策略的經濟學評價研究中對決策樹與馬爾可夫模型 的運用已經比較廣泛和規范，但在國內，多使用決策樹模型進行結核病病例發現 策略的經濟學評價研究，且相關的研究較少，同時國內結核病病例發現策略的經 濟學評價研究中對于馬爾可夫模型的使用未見報道，相關的應用還比較缺乏。
本章小結
在國外，糖尿病患者這一結核病危險人群中結核病的病例發現研究較多，但 在國內，由于兩種疾病合并發生的嚴重程度近年來才受到重視，相關的病例發現 研究較少。
病例發現策略是病例發現方式和病例發現工具的組合模式，雖然國外已經開 始開展側重于結核病病例發現方式的病例發現策略的經濟學評價,但研究的核心 領域還是對病例發現工具的經濟學評價研究，國內結核病病例發現策略的經濟學 評價對象集中于病例發現工具的經濟學評價，國內外均缺乏糖尿病患者中結核病 病例發現策略的經濟學評價研究。
國內外研究表明決策樹模型用于結核病控制策略優化具有直觀、多元和量化 的特點，輔助以衛生經濟學相關的指標容易被理解和接受，馬爾可夫模型可通過 模擬疾病慢性演進的復雜過程評價不同控制策略下研究對象的生命年數、質量調 整生命年等效果，由于結核病是慢性傳染性疾病，決策樹-馬爾可夫模型能夠綜 合兩種模型的優點，應用于結核病長期效果的評價研究。結核病控制領域中使用 決策樹一馬爾可夫模型進行經濟學評價在國外已有較廣泛的使用，但在國內多使 用決策樹模型，對決策樹-馬爾可夫模型的聯合使用尚比較欠缺。
第三章資料來源與研究方法
1研究分析框架
本研究目的在于對糖尿病患者中結核病病例主動發現策略進行經濟學評價 研究，為結核病早期發現策略制定提供政策依據。
進行經濟學評價的首要任務是全面分析備選方案，因此，本研究首先對不同 病例發現策略即糖尿病患者中結核病病例社區主動發現策略、門診主動發現策略 的特點進行全面分析，了解不同發現策略對結核病的發現過程或篩查過程，同時 對被動發現策略的特點進行分析作為分析對照進行后期的效果評價與經濟學評 價。
接下來，在全面分析的基礎上利用Tree Age Pro軟件構建不同病例發現策略 的決策樹-馬爾可夫模型，首先根據結核病發病自然史和疾病傳播過程構建結核 病疾病傳播的馬爾可夫模型，然后構建用于評價不同發現策略短期效果的決策樹 模型，最后，將兩個模型嵌套，形成評價糖尿病患者中結核病病例發現策略長期 效果的決策樹-馬爾可夫模型。決策樹-馬爾可夫模型中的參數主要通過現場調 查、文獻分析和專家咨詢三種方式進行確定，成本參數主要來源于項目的現場調 查，個別參數參考文獻分析數據,篩查過程參數來源于現場調查結果和文獻分析， 結核病疾病傳播過程參數主要來源于文獻資料。
將確定模型參數帶入決策樹-馬爾可夫模型，利用Tree Age Pro軟件運行模型 對不同病例發現策略進行效果評價與經濟學評價并進行敏感性分析，根據效果評 價與經濟學評價的結果為我國糖尿病患者中結核病早期發現策略的制訂提供政 策依據。
圖3-1研究分析框架
2資料來源與數據收集方法
本部分介紹了前言部分以及上述所構建研究分析框架中糖尿病患者中結核 病病例發現策略的資料來源與數據收集方法。
2.1糖尿病患者中結核病病例社區主動發現策略的資料來源與數據收集方法
2.1.1資料來源
糖尿病患者中結核病病例的社區主動發現策略的研究資料來源于世界衛生 組織西太地區辦公室結核病控制項目所資助的《加強糖尿病患者中結核病病例發 現的實施性研究》(Operational Research in Intensified Case Finding for Active Tuberculosis in a High-Risk Population with Diabetes Mellitus),在中國疾病預防控 制中心、山東省衛生廳和山東省結核病防治中心指導下，由山東大學衛生管理與 政策研究中心負責組織實施。
2.1.2抽樣方法與研究樣本
2012年5月-7月本研究在我國山東省選取兩個樣本地區即泰安市寧陽縣和 臨沂市沂水縣作為研究現場，樣本地區選擇標準為：(1)不同經濟發展水平；(2) 所在地區較高的結核病患病率，能夠篩査出較多的活動性結核病患者。臨沂市沂 水縣為經濟較發達縣，泰安市寧陽縣為經濟欠發達縣。樣本選擇采用分層隨機整 群抽樣方法進行抽取。
在寧陽縣根據經濟發展水平共抽取3個鄉鎮，在沂水縣納入全部的21個鄉 鎮。對所抽取的兩個樣本地區的24個鄉鎮中的村按照農村居民家庭人均收入為 標準進行排序，在寧陽縣所選取的鄉鎮中每個鄉鎮根據不同的農村居民家庭人均 收入選擇30個村進行現場調查，由于沂水縣納入鄉鎮數量較多，在沂水縣所選 擇的鄉鎮中每個鄉鎮根據不同的農村居民家庭人均收入選擇10個村進行現場調 查，由于在前期預調查過程中發現沂水縣居民健康檔案中記錄的糖尿病患病率低 于寧陽縣，這也可能與居民健康檔案完善程度有關，因此在實際調查過程中，沂 水縣所調査的鄉村數量較多。在寧陽縣共抽取90個村、在沂水縣共抽取210個 村。
在兩個縣所抽取的共300個鄉村中對居民健康檔案中記錄的所有糖尿病患 者進行整群抽樣以進行結核病病例發現。兩個樣本地區糖尿病患者的納入標準 為：（1）確診的糖尿病患者（在鄉鎮衛生院及以上級別衛生機構進行確診）；（2） 簽署知情同意書自愿參與結核病病例發現的調査。本研究在兩個樣本地區共調查 糖尿病患者4,085人，其中，寧陽縣共調查糖尿病患者2,098人，沂水縣共調查 糖尿病患者1,987人。
2.1.3調査工具
本部分主要介紹了本研究所使用的調査工具的開發過程以及調査工具的具 體內容。
2.1.3.1調査工具的開發過程
本研究所使用的調査工具即為糖尿病患者中結核病病例發現的癥狀篩查問 卷，癥狀篩查問卷的開發主要通過前期的文獻資料分析、兩個樣本地區糖尿病合 并結核病患者訪談、呼吸內科專家、結核病防治機構專家、內分泌科專家的專家 咨詢。
通過前期文獻審閱，糖尿病患者中的結核病癥狀表現可能與單純結核病患者 的結核病癥狀表現有差異，因此，首先通過對糖尿病患者中結核病癥狀表現的文 獻進行系統分析，總結出糖尿病患者中結核病的特定癥狀。
在文獻總結的基礎上，在兩縣的結核病防治中心進行結核病患者的病歷篩 査，選擇兩個樣本地區所有的糖尿病合并結核病患者共59人，由于部分患者病 故、外出打工、無法取得聯系，共對兩個樣本地區的糖尿病合并結核病患者49 人進行結核病癥狀的訪談，總結出兩個樣本地區糖尿病合并結核病患者的結核病 癥狀。
在前期文獻資料分析和糖尿病合并結核病患者訪談的基礎上,通過對呼吸內 科專家、結核病防治機構專家和內分泌科專家進行的專家咨詢，從專家們的臨床 經驗角度來對所總結的糖尿病患者中結核病的癥狀表現進行進一步審閱，對癥狀 篩查問卷進行修正和完善。
2.1.3. 2調査工具內容
在對文獻資料分析的基礎上，通過對糖尿病合并結核病患者的訪談和相關的 專家咨詢，制定本研究所使用的調查工具即糖尿病患者中進行結核病病例發現的 癥狀篩查問卷。所包含的內容包括糖尿病患者的人口學特征和結核病癥狀表現。 具體癥狀表現包括：咳嗽、咯痰、咯血、發熱、午后潮熱/低熱、夜間盜汗、食 欲減退、呼吸困難、胸痛、疲勞、腹瀉、失眠，調查了這些癥狀在過去24小時 是否出現、過去一個月是否出現以及出現的天數。
2.1.4現場調査
本部分內容介紹了《加強糖尿病患者中結核病病例發現的實施，性研究》從樣 本地區糖尿病患者中進行結核病病例發現的實施過程即資料收集過程以及在資 料收集過程中的質量控制工作情況。
2.1.4.1現場調查過程
本研究在進行現場調查之前首先進行了預調査，預調查過程中主要對兩個樣 本地區的糖尿病患病情況和社區居民健康檔案建立情況進行了初步的了解，同時 進行了上部分內容中提到的調査工具的建立和完善工作。
在現場調查過程中，將兩個樣本地區分為2個調查組同時進行，調查過程包 括了癥狀篩査、胸透檢查、X線檢査、痰涂片實驗室檢查。癥狀篩查調查人員為 在寧陽縣與沂水縣所選取鄉鎮的鄉鎮衛生院工作人員，胸透檢查工作由鄉鎮衛生 院放射科醫生開展，X線檢査與痰涂片實驗室檢查由樣本地區結核病防治中心專 業人員進行。培訓人員包括山東大學衛生管理與政策研究中心研究生同學與樣本 地區結核病防治中心結核病專家，由山東大學研究生和結核病專家對調查人員進 行糖尿病患者中結核病病例發現的癥狀篩查問卷調查過程、調查內容和調查方法 的培訓，由樣本地區結核病防治中心結核病專家對胸透檢査工作的具體內容、注 意事項進行培訓。
2.1.4. 2質量控制
本研究具體的質量控制工作涉及到現場調査的各個階段，充分保證了調查的 質量以及X線檢查和實驗室檢查的質量。具體質量控制工作如下：
(1)準備階段
1） 制定方案和現場調查手冊；
2） 培訓：分問卷調查、現場實施和訪談三部分。為統一標準，對調查人員 進行了嚴格的培訓，統一調查方法、詢問方式、問卷填寫方式。確保調査員獲取 準確完整的信息，避免測量偏倚。
（2）調查階段
1） 受檢率要求
為確保獲得的調查結果的質量，所選取每個村，要保證村內糖尿病患者的 較高受檢率。應檢對象的確定：①戶籍人口：持有本地戶籍的人口，但離開本地 6個月及以上的戶籍人口不作為本次應檢人口；②外來常住人口：雖無本地戶籍， 但調查時在本地已居住6個月及以上。
2） 胸片質量保證
胸片拍攝人員必須經過嚴格的專業培訓；胸片必須達到標準胸片的標準， 見附錄lo
3） 設立研究診斷技術小組
成立由省、地市和縣級專家組成的診斷小組，進行最后的診斷，見附錄2。
4） 痰涂片鏡檢質量保證
為保障相應檢査項目結果的可靠性，要求相應的檢査項目應該由經過培訓并 考核合格的專職人員完成，且開展相應檢査的實驗室應具備安全操作設施并制定 實驗室內部質量控制措施。在實驗室內部質量控制的基礎上，必須應用實驗室室 間質量檢查和評估的方法，對實驗室檢查系統進行評價，同時接受專業結核病參 比實驗室的室間質量保證（External quality assurance, EQA）督導和培訓，見附 錄30
2. 2糖尿病患者中結核病病例門診主動發現策略的資料來源與數據收集方法
2. 2.1資料來源
糖尿病患者中結核病病例的門診主動發現策略的研究資料來源于世界糖尿 病基金會（World Diabetes Foundation WDF）所資助的在我國5個城市所進行的 加強我國糖尿病患者中結核病病例發現的前瞻性實施性研究。2011年5月，由 世界糖尿病基金會負責組織，世界衛生組織、世界糖尿病基金會、國家糖尿病專 家、慢性病專家和結核病防治專家所組成的專家團參與的專家會議在北京召開， 具體討論了我國糖尿病和結核病兩種疾病之間的聯系以及建立兩種疾病協同管 理框架的必要性，同時制定了本次研究的具體工作內容和操作流程。
2.2.2樣本地區選擇
本研究由上述各機構專家在所制定樣本地區選擇標準的基礎上，經過討論在 我國選擇了 5個城市進行項目的現場調査，分別是山東省濟南市和泰安市、河北 省石家莊市、貴州省貴陽市和甘肅省定西市，在5個城市分別選擇了1家綜合醫 院，分別是濟南市中心醫院、泰安市中心醫院、石家莊第二醫院、貴陽醫學院附 屬醫院和定西市第二醫院。樣本地區的具體選擇標準如下：
（1） 根據不同的地理位置：西北地區（定西市）、西南地區（貴陽市）、中 部地區（石家莊市）、東部地區（濟南市和泰安市）；
（2） 所在地區較高的結核病患病率，能夠篩查出較多的活動性結核病患者；
（3） 根據不同的城鎮化水平：經濟發展水平較好的省會城市（濟南市）、經 濟發展水平較差的省會城市（石家莊市和貴陽市）、中等規模城市（泰安市）、縣 級市（定西市）。
2. 2. 3現場調査
糖尿病患者中結核病病例的門診主動發現現場調査的培訓過程、調查時間、 調查程序由專家討論確定，下面將對這幾方面內容進行具體的說明。
2011年7月，對所選取的5家醫院的衛生工作人員進行了專業的培訓，培 訓的內容包括糖尿病患者中結核病病例發現的流程、結核病可疑患者轉診的流程 以及監測和數據報告的流程。
現場調查時間為2011年9月到2012年5月，具體的調查根據不同季度分為 三個階段，分別是季度3 （2011年9月）、季度4 （2011年10月-12月）、季度1
（2012年1月-3月），在2012年5月對調査結果、調查所遇到的問題和挑戰以 及今后工作的方向和重點進行了會議討論。
結核病病例門診主動發現的程序在國家結核病防治中心所制定活動性結核 病發現程序的基礎上，由專家討論最終確定。對在5家醫院門診所納入的糖尿病 患者首先進行癥狀篩查并填寫印制好的病例報告卡，癥狀篩查的內容包括是否出 現下列的癥狀：咳嗽2周或2周以上、夜間盜汗4周或超過4周、發熱4周或超 過4周、過去4周內出現體重減輕、任何其他肺外結核的可疑癥狀。所篩查的糖 尿病患者中出現上述癥狀中的一項在本研究中即被確定為結核病可疑患者。結核 病可疑患者被轉診至當地的結核病防治機構進行結核病的進一步診斷最終確診 是否為結核病，診斷的流程為我國常規的結核病診斷程序，在下一章節中會對流 程圖進行詳細的解釋。
糖尿病患者中結核病病例的門診主動發現策略的資料來源與數據收集方法 主要介紹了該種主動發現策略所依托的調查項目、樣本地區選擇以及具體的現場 調查過程，由于該項目所發表文獻中并沒有對具體質量控制進行描述，因此在此 部分沒有對其進行描述。
2.3糖尿病患者中結核病病例被動發現策略的資料來源與數據收集方法
結核病的被動發現策略即結核病患者通過因癥就診的方式被衛生機構人員 發現的方式。糖尿病患者中結核病病例的被動發現策略即沒有將糖尿病患者作為 結核病的高危人群進行特定人群的篩査，而是將糖尿病患者作為普通人群采取因 癥就診方式來發現結核病患者。
糖尿病患者中結核病病例的被動發現策略的研究資料主要通過世界衛生組 織2013年全球結核病報告有關我國的結核病病例發現相關數據的分析獲得。
3經濟學評價研究方法
經濟學評價研究方法是本研究核心內容的研究方法，首先總述了經濟學評價 研究的總體框架與應當具備的要素，然后對經濟學評價中關鍵要素的測量和分析 方法進行詳細的說明，同時，本研究運用了決策分析模型（決策樹-馬爾可夫模 型）進行經濟學評價，因此，本部分內容最后對決策分析模型的選擇理由和構建 方法進行了詳細的闡述。
3.1經濟學評價的框架及要素
總體來說，經濟學評價的框架包括了評價的角度(perspectives)、成本或結 果的分類(type of costs or consequences)和評價的方法(type of analysis),具體 評價要素包括明確評價的角度、全面描述備選方案、成本和結果的測算與確定、 采用適當的分析方法、時間偏差的調整、增量分析和不確定性分析。
3. 2明確評價的角度
經濟學評價首先要明確地表明評價的立足點，這決定了在評價中的成本和結 果的定義、范圍與內涵。一般的立足點包括衛生服務提供方、支付方(保險付費 方)、病人和社會。選取何種適宜的評價角度主要取決于評價的目的，不同的評 價目的應當使用不同的評價角度。不同的評價角度，成本或結果的度量會產生變 化。因此，明確評價的角度、將研究置于特定的決策背景中對于經濟學評價來說 是首要問題。其中，社會的角度是最廣泛的角度，且總是與項目相關，也是應用 最廣泛的角度。
本研究的經濟學評價采用最廣泛也是最合理的社會角度，因此在后面的成本 分析、效果評價和經濟學分析中均立足于社會的角度進行闡述和分析。
3. 3成本測算與確定
本研究所要分析的成本包括不同病例發現策略進行結核病發現所發生的篩 查成本和不同疾病狀態的感染成本即疾病的經濟負擔。
3. 3.1篩査成本
3. 3.1.1確定成本分析的角度
經濟學評價的角度決定了成本分析的角度，本研究同樣采用社會角度進行成 本分析，分析項目提供方及糖尿病患者在結核病發現過程中所產生的各種成本。
3. 3.1.2成本測算過程
經濟學評價中的成本測算就是資源確定、計量并估值的過程。
(1)資源確定
資源確定即通過構建不同病例發現策略的路徑圖或篩查過程,確定各篩查階 段所涉及的成本條目。
基于數據的可獲得性，本研究對不同病例發現策略的直接成本進行測量。衛 生服務即不同病例發現策略的直接成本包括直接衛生服務成本和直接非衛生服 務成本。直接衛生服務成本包括開展病例發現項目所消耗的材料成本、衛生人力 成本、診斷成本、輔助檢查成本。直接非衛生服務成本包括因參加衛生服務所消 耗的交通成本、時間成本等。
(2)資源計量
資源計量即對所消耗的各類成本的數量進行測算，主要通過現場調查獲得， 所確定的各類成本條目的計量即消耗數量將在成本分析部分進行具體介紹。
(3)資源估值
本研究中衛生服務項目即不同糖尿病患者中結核病病例發現項目的資源估 值方法包括現場調査和按市場價格估值兩種。不同發現項目路徑圖中各個階段的 衛生人力成本、部分材料成本通過現場調查獲得，檢查與診斷費用通過所耗費資 源的市場價格來進行估計。
3.3.1.3成本的貼現
在醫療衛生服務項目中，投入的成本可以計算為一定的貨幣量，這種貨幣形 式同樣具有時間價值，因此，需要通過一定的方式對成本進行貼現，即把發生在 未來的費用轉化為現值。為了消除貨幣時間因素的影響，對不同發現策略下所發 生的成本進行了貼現，貼現率參照中國同類研究報道，考慮世界衛生組織的指南 確定。
3. 3. 2感染成本
不同病例發現策略的感染成本即結核病不同疾病狀態的疾病經濟負擔，本研 究采用的是不同疾病狀態的疾病社會經濟負擔。數據來源于文獻資料即世界衛生 組織在我國耐藥監測點所進行的非耐藥結核病與耐多藥結核病經濟負擔的調查。 分析角度與篩查成本一致，即從社會層面對疾病經濟負擔進行測量。成本的貼現 率選擇與篩查成本一致。
3. 4結果指標確定
本研究的結果指標包括了效果指標和效用指標，效果指標又包括不同病例發 現策略的中間結果和最終結果，分別評價了不同病例發現策略的短期效果和長期 效果。接下來，將對納入的指標進行詳細地描述。
3.4.1中間結果
本研究所采用的中間結果即為結核病患者發現指標，是指篩查項目本身所產 生的最直接、短期的效果，包括了結核病患者發現數(TB cases notified)和預防 的結核病患者數(TB cases prevented)。結核病患者發現數即每個篩查項目結核 病患者的發現情況，預防的結核病患者數為與參照的發現策略相比，待比較的結 核病發現策略能產生的額外效應即，設置被動發現策略為參照方式。計算公式為：
預防的結核病患者數=主動發現策略下發現的結核病患者數-被動發現策略 下發現的結核病患者數
3.4. 2最終結果
本研究中采用的最終結果指標包括了避免的結核病患者數、降低的結核病發 病率、避免的人群死亡數、降低的人群死亡率、挽救生命年、額外獲得的質量調 整生命年，這些最終結果指標均是用以評價項目的長期效果，即糖尿病患者中結 核病病例發現項目對預防結核病發病和死亡的影響。這些結果的測量需要依靠后 面部分所提到的決策分析模型對人群隊列進行模擬來得到。接下來將具體說明本 研究所納入的最終結果指標。
3.4.2.1避免的結核病患者數(TB cases averted)
該指標為與被動發現策略相比，主動發現策略下模擬的糖尿病人群隊列在循 環周期末減少的結核病發病人數，計算公式如下：
避免的結核病患者數=被動發現策略下模擬的糖尿病人群隊列循環周期末發 病人數-主動發現策略下模擬的糖尿病人群隊列循環周期末發病人數
3.4.2.2降低的結核病發病率(TB morbidity reduced)
降低的結核病發病率為與被動發現策略相比，主動發現策略所降低的結核病 發病率，計算公式如下：
降低的結核病發病率=主動發現策略下糖尿病人群隊列循環周期末結核病發 病率-被動發現策略下糖尿病人群隊列循環周期末結核病發病率
糖尿病人群隊列循環周期末結核病發病率=糖尿病人群隊列循環周期末結核 病人數/糖尿病人群隊列最終循環周期初始總人數
3.4.2. 3避免的人群死亡數(TB deaths averted)
該指標為與被動發現策略相比，主動發現策略下模擬的糖尿病人群隊列在循 環周期末所減少的死亡數，計算公式如下：
避免的結核病死亡數=被動發現策略下模擬的糖尿病人群隊列在循環周期末 的死亡人數-主動發現策略下模擬的糖尿病人群隊列在循環周期末的死亡人數
3.4.2.4 降低的人群死亡率(TB mortality reduced)
降低的糖尿病人群的死亡率為與被動發現策略相比，主動發現策略所降低的 死亡率，計算公式如下：
降低的結核病死亡率=主動發現策略下糖尿病人群隊列循環周期末死亡率- 被動發現策略下糖尿病人群隊列循環周期末死亡率
糖尿病人群隊列循環周期末死亡率=糖尿病人群隊列循環周期末死亡人數/ 糖尿病人群隊列最終循環周期初始總人數
3.4.2.5 挽救生命年(Life years saved, IYS)
挽救生命年即為與被動發現策略相比，主動發現策略下模擬的糖尿病人群隊 列在循環周期末所能挽救的生命年數，計算公式如下：
挽救生命年=主動發現策略下模擬的糖尿病人群隊列在循環周期末的生命年
-被動發現策略下模擬的糖尿病人群隊列在循環周期末的生命年
3.4.3效用指標
本研究對不同發現策略的結果研究中所采用的效用指標為額外獲得的質量 調整生命年(Quality Adjusted Life Years, QAlYs)。
挽救生命年是衡量篩查和診治對人群生命延長程度的指標，而質量調整生命 年則同時考慮了生命的時間長度和生活質量，很多成本效用模型研究也都以該指 標作為分析的終點指標。本研究對模型中的各狀態賦予了一個健康效用值，如果 完全健康定義為1,死亡定義為0,那么不同狀態下的效用值介于0和1之間，值越 大，表示生活質量越高，換言之，即某疾病或干預對生活質量的負向影響越小。
額外獲得的質量調整生命年即為與被動發現策略相比，主動發現策略下模擬 的糖尿病人群隊列在循環周期末所能額外獲得的質量調整生命年數，計算公式如 下：
額外獲得的質量調整生命年=主動發現策略下模擬的糖尿病人群隊列在循環 周期末的質量調整生命年-被動發現策略下模擬的糖尿病人群隊列在循環周期末 的質量調整生命年
3.4.4結果的貼現
對健康結果是否進行貼現仍然存在爭論,本研究認為通常患者總希望盡早獲 得延長的壽命，而不是越晚越好，因此，對本研究的健康結果進行貼現，這些貼 現結果是相對于貼現成本而評價的。通過文獻中對結果貼現率的討論，本研究對 成本和結果以同樣的率進行貼現。
3. 5經濟學分析
在前面所描述的經濟學評價的框架中提到要選擇合適的經濟學分析方法對 不同的發現策略進行經濟學評價，本研究根據所選用的評價不同發現策略的結果 指標，選擇成本-效果分析方法和成本-效用分析方法，接下來，將對這兩種經濟 學分析方法進行具體說明。
3.5.1 成本-效果分析(Cost-effectiveness analysis)
成本效果分析是從決策者的角度分析采取不同發現策略預期的效果與預期 的成本投入，主要評價使用一定量的衛生資源(成本)后的個人健康產出，這些
產出表現為健康的結果，用非貨幣單位表示。當不同方案之間成本相同或接近， 選擇效果較好的方案；當不同方案之間的效果相同或接近，選擇成本較低的方案。
成本效果分析一般用于相同目標、同類指標的比較上，如果目標不同，活動 的性質和效果就不同，這樣的效果指標就難以比較。本研究利用成本效果比和增 量成本效果比進行成本效果分析。
(1)成本效果比 (Cost effectiveness ratio,CER)
成本效果比是成本效果分析一個具有重要參考價值的指標，它采用單位效果 的花費或單位成本所產生的效果來表示。單位成本的效果越大則方案越好，或單 位效果的成本越小方案則越好。本研究分析納入的社區主動發現策略和門診主動 發現策略兩種主動發現策略與被動發現策略的成本效果比，效果指標即為上一部 分所描述的發現策略的中間結果和最終結果指標，成本效果比計算公式如下：
成本效果比=發現策略成本/發現策略效果
(2)增量成本效果比(Incremental cost effectiveness ratio, ICER)
大多數情況下，成本效果比的確能真實地反映成本與效果的關系，反映出成 本效果最佳的治療方案是否是每單位療效花費成本最少或每單位成本取得的療 效最好；但是在個別情況下，如果不采用增量成本效果分析或考慮空白方案就進 行決策，有時會產生嚴重的誤導。不同的發現策略由于成本投入不同，有更好效 果的策略可能成本投入也更多，因此成本效果比作為一個平均比還不能充分顯示 兩者的關系，所以這里進一步進行增量成本效果分析，增量成本效果分析是計算 策略B比策略A多投入的成本與比策略A多得到的效果之比，說明由于附加措施導 致成本增加時，其相應增加的效果是多少及是否值得，增量成本效果比的計算公 式如下：
增量成本效果比=(A發現策略成本-B發現策略成本)/ (A發現策略效果-B發 現策略效果)
3.5.2 成本-效用分析(Cost-utility analysis)
成本-效用分析是比較項目投入成本量和經質量調整的健康效益產出量，來 衡量衛生項目或治療措施效率的一種經濟學評價方法。它是成本效果分析的一種 發展。其優點在于單一的成本指標(貨幣)、單一的效用指標(如QALYs),廣泛 地應用于所有健康干預。它的特點在于效用指標是人工制定的，使用衛生服務最 終產品指標把獲得的生命數量和生命質量結合到一起，反映了同一健康效果價值 的不同。
本研究所采用的成本-效用分析中同樣采用了成本效用比值和增量成本效用 比兩個指標。
(1)成本效用比(Costutility ratio, CUR)
本研究分析納入的社區發現策略和門診發現策略兩種主動性發現策略與被 動發現策略的成本效用比，效用指標采用了挽救生命年和質量調整生命年兩個指 標，成本效用比計算公式如下：
成本效用比=發現策略成本/發現策略效用
(2)增量成本效用比(Incremental cost utility ratio, ICUR)
同樣，兩種發現策略由于投入的成本不同，挽回的生命年數或獲得的質量調 整生命年數也不同，單純用成本效用比難以進行優選，需要作增量分析。
增量成本效用分析是計算策略B比策略A多投入的成本與比策略A多挽回生 命年數或者質量調整生命年的比，分析策略B比策略A每多挽回1個生命年或多獲 得一個QALY多投入的成本是多少，計算公式同增量成本效果比，為：
增量成本效用比=(A發現策略成本-B發現策略成本)/ (A發現策略效用-B發 現策略效用)
3. 6敏感性分析
敏感性分析是經濟學評價的一個重要特征，研究結果對于主要參數的取值是 敏感的。在經濟學評價中進行敏感性分析首先應當確定不確定的參數，其次對不 確定參數取值的可信區間進行確定，最后要選擇合適的敏感性分析形式。
本研究將所有的成本參數、篩查過程參數、結核病疾病傳播參數以及結果參 數均納入敏感性分析，敏感性分析的范圍即各參數的取值區間主要通過現場調査 數據計算95%可信區間、文獻綜述和專家意見咨詢獲得。本研究選擇單因素敏感 性分析方式對各類參數對不同病例發現策略的成本效果比和成本效用比的影響 進行分析，評估模型的穩定度。
4決策分析模型構建
事實上，有些研究用一系列的方程代表了決策分析模型的結構。經濟學評價 中大部分的決策模型，都以示意圖的形式表示了模型結構。決策樹(Decision tree model)和馬爾可夫模型(Markov model)成為經濟學評價文獻中的主流模型W 接下來將分別介紹本研究所使用的決策分析模型和模型的構建過程。
4.1本研究所使用的決策分析模型
選擇合適的決策分析模型在決策分析過程中是很重要的，現今沒有一個明確 的標準來指導如何選擇特定的決策分析模型，通常，決策分析模型的選擇取決于 經濟學評價的目標、疾病的自然進程以及干預后的效果。需要特別指出的是模型 是對現實的簡化，為決策分析選擇合適決策分析模型的最終目的是為了使模型在 考慮政策問題時不那么復雜。
決策樹模型用于結核病控制策略優化具有直觀、多元和量化的特點，輔助以 衛生經濟學相關的指標容易被理解和接受，馬爾可夫模型可通過模擬疾病慢性演 進的復雜過程評價不同控制策略下研究對象的生命年數、質量調整生命年等效 果，由于結核病是慢性傳染性疾病，決策樹-馬爾可夫模型能夠綜合兩種模型的 優點，應用于結核病長期效果的評價研究。
本研究的總體目標為對糖尿病患者中結核病病例發現的三種策略進行經濟 學評價，不同發現策略的直接效果或短期效果為發現的結核病病例數，但是不同 的決策方案可能是很復雜的，可能出現的情況是社區主動發現策略下可能發現的 結核病病例數較少，門診主動發現策略下發現的結核病病例數較多，但是社區主 動發現策略最大限度地納入了特定范圍內的患者，而門診主動發現策略則只納入 了在門診就診的患者，患者的納入率越高，在疾病傳播后期可能導致的二次傳染 可能會更少，從長遠來看，僅用發現病例數作為評價不同發現項目結果的指標并 不能充分說明不同項目之間的優劣，因此，本研究同時要分析不同發現策略下的 長期結果，即前面經濟學評價框架分析中的結果指標確定中提到的最終健康結 果。基于以上的考慮，馬爾可夫模型的納入對于研究不同發現策略的長期效果是 必要的，同時決策樹模型的構建能夠清晰地描述不同發現項目的邏輯發展過程， 能夠有效地表達復雜的決策問題，是進行決策分析最基本也是最廣泛的模型，因 此，本研究采用決策樹-馬爾可夫模型將兩種模型嵌套，綜合兩種模型的優點， 完成本研究的經濟學評價目標。
4.2決策分析模型構建過程
本研究所構建的決策樹-馬爾可夫模型通過將兩種模型組合形成，接下來將 分別介紹馬爾可夫模型和決策樹模型的構建過程。
4. 2.1馬爾可夫模型構建過程
馬爾可夫模型構建的基本過程主要有以下5個步驟。第一，根據研究目的 和疾病的自然病程設立若干個馬爾可夫狀態，并確定各狀態間可能存在的相互轉 換。第二，按照觀察時間的間隔將時間分成一些時間段，即循環周期，再確定每 個周期中各狀態間的轉換概率。第三，計算各狀態中的結果。第四，結合結果和 資源消耗經多次循環運算后計算出相應的成本及結果。第五，計算衛生經濟學評 價指標，并進行相關的成本效果分析和增量分析。
4. 2.2決策樹模型構建過程
一般情況下，建立一個決策樹模型有7個步驟：
(1)明確問題任何決策分析的第一步都是要清楚識別擬研究問題的性質和 范圍，本研究所要解決的問題是從經濟學角度進行我國糖尿病患者中結核病病例 發現策略的優選；
(2)確定各種可供選擇的決策方案，本研究所要評價的發現策略包括社區 主動發現策略、門診主動發現策略和被動發現策略；
(3)列出各種決策方案可能產生的結果或者可能出現的各種健康結局；
(4)用機會節點或者決策節點引出各個后序事件；
(5)指明時間范圍;
（6） 確定每個機會節的概率值根據現場調查、文獻資料分析，結合專家咨 詢意見，對每個機會節選擇適宜的概率參數及變動范圍，使所選參數符合我國開 展此項策略的實際情況；
（7） 計算每個方案的成本和結果以便進行決策分析。
4.3決策分析橫型的參數確定
本部分將對納入決策樹-馬爾可夫模型的參數以及各類參數的確定方法進行 說明。
4.3.1成本參數
所構建的決策樹-馬爾可夫模型中成本參數包括篩查成本參數和感染成本參 數，篩查成本參數即不同病例發現策略下所依托的發現項目所產生的成本，感染 成本參數即結核病患者因感染結核病所造成的經濟負擔，下面將對兩類成本參數 的選擇與確定進行具體描述。
4. 3.1.1篩査成本參數
最終納入所構建的決策樹-馬爾可夫模型的篩查成本參數為不同病例發現策 略的例均篩查成本，即每篩查一名糖尿病患者所需花費的成本。
計算例均篩查成本所需納入的參數包括各項檢查成本、衛生人力成本、培訓 成本、交通成本、材料成本。
各項檢査成本包括胸透檢査、X線檢查、痰涂片檢查、痰培養檢查，這類成 本采用市場價格，均來源于《山東省部、省屬醫療機構醫療服務價格表（醫技診 療類）》中相關價格數據，研究中所涉及的實驗室檢查人員的人力成本、設備損 耗等不單獨進行計算，共同計入檢查服務的市場價格。
社區主動發現策略的其他篩査成本，包括培訓成本、衛生人員人力成本、交 通成本和問卷印制成本均來自現場調查結果。
門診主動發現策略的衛生人力成本利用文獻資料中衛生人員平均工資與專 家估計的衛生人員工作時數進行確定。
門診主動發現策略的其他篩查成本根據該策略的現場調查結果，結合專家意 見進行估計。
4.3.1.2感染成本參數
感染成本參數即為對結核病疾病傳播過程中不同健康狀態的疾病經濟負擔 進行估計，包括健康、潛隱結核桿菌感染、非耐藥結核病、耐多藥結核病4種健 康狀態。
由于缺乏潛隱結核桿菌感染的疾病經濟負擔數據，對潛隱結核桿菌疾病經濟 負擔估計為0,與健康狀態一致。
非耐藥和耐多藥結核病的疾病經濟負擔采用社會疾病經濟負擔，數據來源于 世界衛生組織在我國耐藥監測點所調查的數據。
4. 3. 2篩查過程參數
4. 3. 2.1糖尿病患者主動納入率
糖尿病患者的主動納入率為對整個人群糖尿病患者的納入率，計算方法為主 動性項目所納入的糖尿病患者占所有糖尿病患者的比例。
社區主動發現策略下所調查得到的糖尿病患者主動納入率是以社區居民健 康檔案中記錄的糖尿病患者作為篩査人群，因此，假定社區居民健康檔案所記錄 的糖尿病患者數為社區內全部的糖尿病患者數，因此，用社區主動發現項目的糖 尿病患者納入率估計糖尿病患者主動納入率。
門診主動發現策略下所調查得到的糖尿病患者主動納入率是以到醫院門診 就診的糖尿病患者為篩查人群，因此，項目本身的納入率不能夠代表糖尿病患者 的主動納入率，計算公式為門診主動發現項目糖尿病納入率*我國糖尿病患病就 診率。門診主動發現項目的糖尿病患者納入率來自現場調査數據，糖尿病患病就 診率通過全國衛生服務調查中關于糖尿病兩周患病率與糖尿病患者兩周就診率 計算獲得。
被動發現策略下結核病的發現是偶然過程，因為沒有對糖尿病患者進行主動 的納入，因此糖尿病患者主動納入率為0。
4.3.2.2糖尿病患者中結核病發現率
社區主動發現策略與門診主動發現策略下糖尿病患者中結核病的發現率均 來自現場調查數據。
被動發現策略下即將糖尿病患者作為普通人群進行結核病的發現，因此被動 發現策略下糖尿病患者中結核病發現率即為普通人群中結核病的發現率,數據來 源于2013年世界衛生組織結核病控制報告。
4. 3. 2. 3糖尿病患者中結核病檢出率
糖尿病患者中結核病病例不同發現策略的結核病患者檢出率為對發病的結 核病患者檢出情況，計算公式為：
結核病患者檢出率=不同發現策略結核病患者發現率/糖尿病患者中結核病 發病率
糖尿病患者中結核病發病率利用我國普通人群中結核病發病率與文獻資料 中與普通人群相比的糖尿病患者中結核病發病危險度來計算。
我國普通人群中結核病發病率數據來源于2013年世界衛生組織結核病控制 報告，普通人群中糖尿病患者中結核病發病危險度數據來源于相關文獻資料。
4.3.3結核病疾病傳播參數
4.3.3.1潛隱結核桿菌年感染率
糖尿病患者中潛隱結核桿菌（自然菌株）年感染率利用普通人群中潛隱結核 桿菌年感染率與文獻中關于與普通人群相比糖尿病患者中感染結核桿菌的危險 度計算獲得。普通人群中潛隱結核桿菌（自然菌株）年感染率來源于相關文獻資 料，糖尿病患者中潛隱結核桿菌感染危險度來源于文獻數據的Meta分析。
糖尿病患者中潛隱結核桿菌（耐藥菌株）年感染率在文獻資料分析基礎上, 通過耐藥結核病患者年轉換率和耐藥結核病患者發病率計算獲得，我國耐藥結核 病患者發病率來源于2013年世界衛生組織結核病控制報告。
4. 3.3.2結核病患者年轉換率
糖尿病患者中潛隱結核桿菌感染向結核病患者轉換概率由于缺乏相關數據， 采用普通人群中轉換概率進行估計，數據來源于我國結核病數據預測模型結果與 其他相關文獻資料。
4.3. 3.3接受治療率
糖尿病合并結核病患者治療率由于缺乏相關數據，采用普通人群中結核病患 者治療率進行估計，非耐藥結核病患者和耐多藥結核病患者的接受治療率數據來 源于我國結核病數據預測模型結果、2013年世界衛生組織結核病控制報告與其 他相關文獻資料。
4.3. 3.4治療成功率
糖尿病合并結核病患者的治療成功率利用結核病患者治療成功率與糖尿病 合并結核病患者治療失敗危險度計算獲得。
結核病患者治療成功率數據來源于我國結核病數據預測模型結果、2013年 世界衛生組織結核病控制報告與其他相關文獻資料，糖尿病合并結核病患者治療 失敗危險度來源于相關文獻資料。
4. 3.3. 5疾病病死率
糖尿病患者病死率數據來源于我國糖尿病疾病監測點測量數據。
糖尿病合并潛隱感染及糖尿病合并結核病患者死亡率由于缺乏相關數據，釆 用單純結核桿菌感染和結核病患者的病死率數據進行估計,數據來源于我國結核 病數據預測模型結果與其他相關文獻資料。
4.3.4其他參數
決策樹-馬爾可夫模型中其他參數包括結果指標中結核病患者的質量調整生 命年與貼現率參數。質量調整生命年取值由于缺乏國內相關數據，來源于國外文 獻資料中對質量調整生命年的調查計算結果。貼現率參照中國同類研究報道，參 考世界衛生組織的指南確定。
表3-1決策樹•馬爾可夫模型中參數取值及敏感性分析范圍確定方法
參數
基線來源與確定壯
敏感性分析范圍數據來源與確定方法
成本參數 篩查成本參數
胸透、X線檢查、痰涂片檢查、痰培養等實驗室檢查費 用 文獻資料分析，山東省部、省屬醫療機構醫 療服務價格表(醫技診療類)(2008) 敏感性分析中參數取值上下限值根據專家意見 和文獻資料在基線值基礎上上下變動20%
社區主動發現策略其他篩查費用，包括培訓費、衛生人 員人力成本、交通費用、問卷印制費用等 現場調查 敏感性分析中參數取值上下限值根據專家意見 和文獻資料在基線值基礎上上下變動20%
門診主動發現策略衛生人力成本 文獻資料分析 敏感性分析中參數取值上下限值根據專家意見 和文獻資料在基線值基礎上上下變動20%
門診主動發現策略其他篩查費用，包括培訓費、交通費 用、問卷印制費用等 根據門診發現策略現場調查結果，結合專家 意見進行估計 敏感性分析中參數取值上下限值根據專家意見 和文獻資料在基線值基礎上上下變動20%
例均篩查成本* 利用各成本條目計算獲得 敏感性分析中參數取值上下限值根據專家意見 和文獻資料在基線值基礎上上下變動20%
感染成本參數
非耐藥結核病疾病社會經濟負擔*
耐多藥結核病疾病社會經濟負擔*
篩查過程參數
社區主動發現策略糖尿病患者主動納入率*
門診主動發現策略糖尿病患者主動納入率*
門診主動發現策略糖尿病患者納入率
糖尿病患者患病就診率
糖尿病患者兩周患病率
糖尿病患者兩周就診率
文獻資料分析
文獻資料分析
現場調查
根據門診主動發現策略糖尿病患者納入率
和糖尿病患者患病就診率計算獲得
現場調查
通過糖尿病患者兩周患病率與糖尿病患者 兩周就診率計算獲得
文獻資料分析，國家衛生服務總調查數據
文獻資料分析，國家衛生服務總調查數據 敏感性分析中參數取值上下限值根據專家意見 和文獻資料在基線值基礎上上下變動20%
敏感性分析中參數取值上下限值根據專家意見 和文獻資料在基線值基礎上上下變動20%
敏感性分析中參數取值上下限值根據現場調查 數據計算參數取值的95%可信區間
敏感性分析中參數取值上下限值根據門診主動 發現策略糖尿病患者納入率的取值范圍和糖尿 病患者患病就診率的取值范圍計算獲得
敏感性分析中參數取值上下限值根據現場調查 數據計算參數取值的95%可信區間
敏感性分析中參數取值上下限值根據專家意見 和文獻資料在基線值基礎上上下變動10% 社區主動發現策略糖尿病患者中結核病發現率* 門診主動發現策略糖尿病患者中結核病發現率* 被動發現策略糖尿病患者中結核病發現率* 糖尿病患者中結核病發病危險度
普通人群中結核病發病率
糖尿病患者中結核病發病率
社區主動發現策略糖尿病患者中結核病檢出率*
現場調查
現場調查
文獻資料分析
文獻資料分析
文獻資料分析
利用普通人群中結核病發病率和糖尿病患 者中結核病發病危險度計算獲得
利用社區主動發現策略下糖尿病患者中結 核病發現率與糖尿病患者中結核病發病率 計算獲得
敏感性分析中參數取值上下限值根據現場調查 數據計算參數取值的95%可信區間
敏感性分析中參數取值上下限值根據現場調查 數據計算參數取值的95%可信區間
敏感性分析中參數取值上下限值為文獻資料中 取值的95%可信區間
敏感性分析中參數取值上下限值結合文獻數據 分析和專家意見確定
敏感性分析中參數取值上下限值為文獻資料中 取值的95%可信區間
敏感性分析中參數上下限值利用普通人群中結 核病發病率取值范圍和糖尿病患者中結核病發 病危險度取值范圍計算獲得
敏感性分析中參數上下限值利用社區主動發現 策略下糖尿病患者中結核病發現率的取值范圍 與糖尿病患者中結核病發病率的取值范圍計算 獲得
門診主動發現策略糖尿病患者中結核病檢出率* 利用門診主動發現策略下糖尿病患者中結 核病發現率與糖尿病患者中結核病發病率 計算獲得 敏感性分析中參數上下限值利用門診主動發現 策略下糖尿病患者中結核病發現率的取值范圍 與糖尿病患者中結核病發病率的取值范圍計算 獲得
被動發現策略糖尿病患者中結核病檢出率* 利用被動發現策略下糖尿病患者中結核病 發現率與糖尿病患者中結核病發病率計算 獲得 敏感性分析中參數上下限值利用被動發現策略 下糖尿病患者中結核病發現率的取值范圍與糖 尿病患者中結核病發病率的取值范圍計算獲得
結核病疾病傳播相關參數
糖尿病患者中潛隱結核桿菌年感染率（自然菌株）* 利用人群中潛隱結核桿菌年感染率與文獻 中關于與普通人群相比糖尿病患者中感染 結核桿菌的危險度計算獲得 敏感性分析中參數上下限值利用人群中潛隱結 核桿菌年感染率變動范圍和危險度的可信區間 進行計算獲得
人群中潛隱結核桿菌年感染率（自然菌株） 文獻資料分析 文獻資料分析，在文獻數據分析的基礎上，結合 專家意見確定
糖尿病患者中潛隱結核桿菌感染危險度（自然菌株） 文獻數據Meta分析 文獻資料中取值的95%可信區間
糖尿病患者中潛隱結核桿菌感染率（耐藥菌株）* 在文獻資料分析基礎上，通過耐藥結核病患 者年轉換率和耐藥結核病患者發病率計算 獲得 通過文獻資料分析獲得耐藥結核病患者年轉換 率取值范圍和耐藥結核患者發病率取值范圍，計 算獲得敏感性分析范圍
結核病患者年轉換概率
潛隱結核桿菌感染（自然菌株）*
潛隱結核桿菌感染（耐藥菌株）*
非耐藥結核病治療失敗者耐多藥結核患病率
接受治療率
非耐藥結核病患者*
耐多藥結核病患者*
治療成功率
糖尿病合并非耐藥結核病患者*
文獻資料分析
文獻資料分析
文獻資料分析
文獻資料分析
文獻資料分析
由非耐藥結核病患者治療成功率和糖尿病 合并結核病患者治療失敗危險度計算獲得
合并結核病患者治療失敗危險度計算獲得
文獻資料分析
文獻資料分析
病患者治療成功率的取值范圍和糖尿病合并結 核病患者治療失敗危險度的取值范圍計算獲得
敏感性分析中參數取值上下限值結合文獻數據 分析和專家意見確定
敏感性分析中參數取值上下限值結合文獻數據 分析和專家意見確定
與單純結核病患者相比，糖尿病合并結核病患者治療文獻資料分析 失敗危險度
疾病病死率
糖尿病患者病死率*
文獻資料分析
潛隱結核桿菌感染（自然菌株）*
文獻資料分析
潛隱結核桿菌感染（耐藥菌株）*
文獻資料分析
敏感性分析中參數取值上下限值根據專家意見 和文獻資料在基線值基礎上上下變動10%
敏感性分析中參數取值上下限值根據專家意見 和文獻資料在基線值基礎上上下變動10%
敏感性分析中參數取值上下限值根據專家意見 和文獻資料在基線值基礎上上下變動10%
敏感性分析中參數取值上下限值結合文獻數據 分析和專家意見確定
敏感性分析中參數取值上下限值為文獻資料中 取值的95%可信區間
敏感性分析中參數取值上下限值為文獻資料中 取值的95%可信區間
敏感性分析中參數取值上下限值結合文獻數據 分析和專家意見確定
耐多藥結核病患者[為納入決策樹-馬爾可夫模型參數，其余參數用于計算模型參數] 文獻資料分析
其他參數
非耐藥結核病患者質量調整生命年* 文獻資料分析
耐多藥結核病患者質量調整生命年* 文獻資料分析
貼現率* 文獻資料分析
5數據管理與分析
本研究的調查數據和所采用的文獻數據使用Excel軟件和Tree Age Pro 2011 軟件進行管理與分析。
Tree Age Pro 2011軟件是常用的衛生經濟學評價軟件，用以構建、分析決策 樹模型、馬爾可夫模型等，且能通過人群隊列模擬得到不同研究方案的結果。
本研究使用該軟件構建糖尿病患者中結核病病例發現的三種策略的決策樹- 馬爾可夫模型，并將確定好的模型參數納入軟件，通過人群隊列模擬得到不同發 現策略的結果、成本效果比、成本效用比，同時進行敏感性分析。
本章小結
經濟學評價的框架包括了評價的角度、成本或結果的分類和評價的方法。
本研究的經濟學評價采用最廣泛也是最合理的社會角度，因此在后面的成本 分析、效果評價和經濟學分析中均立足于社會的角度進行闡述和分析。成本的分 析同樣立足于社會角度對所發生的成本進行分析，針對所實施的兩種主動發現項 目所分析的成本類型為直接成本，包括直接衛生服務成本和直接非衛生服務成 本，然后按照資源確定、計量和估值的成本測算程序對開展的主動發現項目成本 進行測算，為了消除貨幣時間因素的影響，對不同發現策略下所發生的成本進行 了貼現。本研究經濟學評價的結果指標根據評價的目的決定，本研究不僅要評價 不同發現策略的短期效果即結核病發現人數，同時需要評價結核病發現的長遠的 影響，如發病情況、死亡情況，因此，本研究所采用的結果指標為結核病發現數、 預防的結核病患者數、避免的結核病患者數、降低的結核病發病率、避免的人群 死亡數、降低的人群死亡率、挽救生命年和額外獲得的質量調整生命年，本研究 對健康結果以與成本同樣的率進行貼現。本研究根據所選用的評價不同發現策略 的結果指標，選擇成本-效果分析方法和成本-效用分析方法，首先采用成本效果 比和成本效用比對不同發現策略進行比較，然后進行增量分析，利用增量成本效 果比和增量成本效用比對不同發現策略進行比較。最后對研究的不確定性進行分 析，即敏感性分析，分析重要參數的變化對不同發現策略的效果、效用和成本效 果比、成本效用比的影響，分析模型的穩定度。
本研究將決策分析模型引入糖尿病患者中結核病病例發現策略的經濟學評 價研究中，馬爾可夫模型的納入對于研究不同項目的長期結果是必要的，同時決 策樹模型的構建能夠清晰地描述不同發現項目的邏輯發展過程，能夠有效地表達 復雜的決策問題，是進行決策分析最基本也是最廣泛的模型，因此，本研究采用 決策樹一馬爾可夫模型將兩種模型嵌套，綜合兩種模型的優點，完成本研究的經 濟學評價目標。
本研究所構建的決策樹-馬爾可夫模型中的重要參數來源為兩個主動項目的 現場調查結果和文獻資料。
第四章糖尿病患者中結核病病例發現策略分析
在上一章中經濟學評價研究的分析框架中已經提到，在確定評價對象時，不 應該遺漏任何一個重要且合理的備選方案，要對所納入的要進行評價的備選方案 有全面的解釋。
本研究所納入的糖尿病患者中結核病病例的主動發現策略分別為社區主動 發現策略和門診主動發現策略0結核病病例的主動發現策略是由項目提供方或衛 生服務提供機構在特定人群、特定時間或特定地點進行結核病病例發現的活動或 過程。同時由于被動發現策略作為分析對照用來計算兩種主動發現策略的效果取 值，因此也需要對現有的被動發現策略進行詳盡的介紹以構建模型進行分析。被 動發現策略即為因癥就診，并沒有將糖尿病患病人群作為特定人群進行篩查，而 是將這些結核病的危險人群作為了普通人群在常規工作中發現結核病病例。
本章節首先對不同病例發現策略進行界定以及對不同發現策略的特點進行 闡釋，然后對不同發現策略所依托的調查項目或課題的具體工作流程和所產生的 結果進行詳細的描述，最后對不同糖尿病患者中結核病病例發現策略以及具體的 調查項目進行特點和過程的比較，為不同病例發現策略的決策樹-馬爾可夫模型 構建的邏輯過程奠定基礎。
1糖尿病患者中結核病病例的社區主動發現策略
1.1糖尿病患者中結核病病例的社區主動發現策略界定
糖尿病患者中結核病病例的社區主動發現策略界定為選擇社區作為結核病 病例發現的地點，通過查閱社區居民健康檔案中居民糖尿病患病情況，在社區最 大限度的納入社區內的糖尿病患者，對納入的糖尿病患者按照制定的篩查程序進 行結核病病例的發現。
糖尿病患者中結核病病例的社區主動發現策略存在以下的特點：
(1)社區發現策略下納入的糖尿病患者是基于社區健康檔案中糖尿病患病 數據庫，那么選擇地區的社區居民健康檔案完善程度是需要首先考慮的問題，即 社區居民健康檔案對所轄地區內的糖尿病患者是否納入完整，對糖尿病患者進行 納入時的標準是否統一和規范。
（2） 社區發現策略所選擇的篩查地點是社區，那么就需要在社區內去主動 尋找糖尿病患者，必然會導致組織和協調的費用，這種發現策略的成本便一定會 增加。
（3） 社區發現策略是最大限度的納入社區內的糖尿病患者，那么所遺漏的 患者就會比較少，所導致的二次傳染會減少，預期的對于結核病控制的效果較好。
上述所描述的社區發現策略的特點在論文的討論部分將會進行進一步深入 的分析和探討。
1.2糖尿病患者中結核病病例的社區主動發現策略所依托的項目調査結果
糖尿病患者中結核病病例的社區主動發現策略依托的調査項目是由世界衛 生組織西太地區辦公室結核病防治項目所資助的《加強糖尿病患者中結核病病例 發現的實施性研究》，調查結果部分分為對項目調查的基本結果包括社區發現項 目的結核病患者發現率、社區發現項目對糖尿病患者的納入率、納入的糖尿病患 者的基本情況描述，同時結果部分詳細介紹了社區發現項目的具體篩查流程以及 在每個階段所篩査得到的可疑結核病患者數。
1.2.1糖尿病患者中結核病病例的社區主動發現項目調査基本結果
對項目調查的基本結果包括社區發現項目的結核病患者發現率、社區發現項 目對糖尿病患者的納入率、納入的糖尿病患者的基本情況描述。
1.2.1.1糖尿病患者中結核病病例的社區主動發現項目結核病患者發現率
糖尿病患者中結核病病例的社區主動發現項目共納入糖尿病患者4,085人， 通過采取制定的結核病病例發現的篩查程序，共發現14例結核病病例，其中13 名新發病例（寧陽8例，沂水5例）和一名復治結核病患者（沂水1例）。
社區主動發現策略下糖尿病患者中結核病病例的發現率為342.7/10萬，寧陽 縣共篩查糖尿病患者2,098名，發現結核病病例8例，寧陽縣糖尿病患者中結核 病病例發現率為381310萬；沂水縣共篩查糖尿病患者1,987名，共發現結核病 病例6例，沂水縣糖尿病患者中結核病病例發現率為301.9/10萬。寧陽縣與沂水 縣兩樣本地區普通人群中結核病病例的發現率為42.&10萬，與普通人群相比， 糖尿病患者中結核病病例發現率是其8倍左右。具體結核病病例發現率情況見表 4-1 o
由于所抽取樣本地區部分糖尿病患者因病重及外出打工原因未能參與調查， 本次社區主動發現項目糖尿病患者總納入率為68.7% （寧陽62.5%,沂水76.7%）0 如表4-1所示，根據寧陽縣和沂水縣社區居民健康檔案記錄，寧陽縣所選擇樣本 村糖尿病患者共3,356人，納入糖尿病患者2,098人，納入率為62.5%；沂水縣 所選擇樣本村糖尿病患者共2,589人,納入糖尿病患者1,987人,納入率為76.7%； 兩樣本地區所選擇的的樣本村糖尿病患者共5,945人，共納入糖尿病患者4,085 人，總的糖尿病患者的納入率為68.7%。
表4-1糖尿病患者中結核病病例社區主動發現項目調査結果
寧陽縣 沂水縣 時
樣本地區人口數（人） 822,000 1,132,000 2,104,000
樣本地區結核病病例發現率（/10萬） 53.1 36.4 42.8
樣本村人口數（人） 109,352 414,666 524,018
樣本村糖尿病患者數（人） 3,356 2,589 5,495
納入糖尿病患者數（人） 2,098 1,987 4,085
糖尿病患者納入率（％） 62.5 76.7 68.7
發現的結核病病例數（人） 8 6 14
糖尿病患者中結核病病例發現率（/W萬） 381.3 301.9 342.7
1.2.1.2糖尿病患者中結核病病例杜區主動發現項目納入糖尿病患者基本情況
如表4-2所示，社區發現項目所納入的4,085名糖尿病患者中女性占的比例 較高，為68.8%；平均年齡為64.2±6.3歲，老年人居多；普遍文化程度較低，沒 有上過學的患者比例較高，為50.5%；所從事職業大部分為農民，占90.1%o所 納入的糖尿病患者的人口學特征可能對結核病病例發現結果和后面模型構建要 素所產生的影響將在結果討論部分進行詳細的闡述。
表4-2糖尿病患者中結核病病例社區主動發現項目納入糖尿病患者人口學特征
類別 人數（人） 百分比（％）
性別
男 1,262 30.9
女 2,811 68.9
不詳 12 0.2
年齡
W27歲 6 0.1
28 ?37 44 1.1
38 ?47 279 6.8
48 ?57 904 22.1
58 ?67 1,550 37.9
68 ?77 1,046 25.6
78 ?87 246 6.1
工88歲 7 0.2
不詳 3 0.1
文化磁
大學及以上 4 0.1
大專 12 0.3
高中/技校/中專 173 4.2
初中 610 14.9
小學 1,201 29.4
沒上過學 2,066 50.6
不詳 19 0.5
職業
機關、企事業單位管理者 40 1.0
專業技術人員 51 1.2
一般辦事人員 19 0.5
商業/服務業員工 19 0.5
個體工商戶 32 0.8
非農戶產業工人 30 0.8
農業勞動者(從事農林漁牧工作) 3,689 90.1
其它 174 4.3
不詳 31 0.8
1.2.1糖尿病患者中結核病病例的社區主動發現項目結核病病例篩査流程
本部分內容對糖尿病患者中結核病病例的社區主動發現項目的結核病病例 篩查流程進行詳細的介紹，包括篩查的具體步驟以及每一步驟進行篩査或診斷的 糖尿病患者，這對于接下來構建糖尿病患者中結核病病例的社區主動發現的決策 分析模型構建提供邏輯基礎，同時，對社區主動發現策略的成本測算提供更為明 確的依據。
糖尿病患者中結核病病例的社區主動發現項目的篩查流程是在參考《結核病 管理國際標準》(International Standards for Tuberculosis Care ,ISTC)所推薦的篩査 程序的基礎上，經過來自世界衛生組織、中國疾病預防控制中心、山東省結核病 防治中心的專家討論，確定最終的篩查方案，具體篩查流程見圖4-1。
具體來說，糖尿病患者中結核病病例的社區主動發現項目的流程包括以下幾
個步驟：
(1)糖尿病患者納入
首先通過了解樣本地區的社區居民健康檔案中糖尿病患者記錄情況,最大限 度地納入樣本地區的所有糖尿病患者，納入的糖尿病患者簽署知情同意書后參與 調查，社區主動發現項目共納入糖尿病患者4,085人，所有糖尿病患者均簽署知 情同意書，全部參與項目調查。
(2)糖尿病患者到達篩查機構
納入的糖尿病患者由項目安排車輛將其將其接至篩查機構即糖尿病患者所 在的鄉鎮衛生院。
(3)初步的胸透檢查和癥狀篩查
納入的糖尿病患者到達篩查點后首先在鄉鎮衛生院放射科進行初步的胸透 檢查，由放射科拍片的接受培訓的人員對胸透結果進行記錄。結束后由經過培訓 的鄉鎮衛生院工作人員對其進行癥狀問卷調查，癥狀詢問內容包括咳嗽、咯痰、 咯血、發熱、午后潮熱/低熱、夜間盜汗、食欲減退、呼吸困難、胸痛、疲勞、 腹瀉、失眠，調查這些癥狀在過去24小時是否出現、過去一個月是否出現以及 出現的天數。以胸透結果和出現以上任一癥狀表現確定為結核病可疑患者，共得 到結核病可疑患者128人。
(4)進一步X線檢查
經過上一階段的初步檢查所得到的結核病可疑患者到當地的結核病防治機 構進行進一步的X線檢查，X線檢查結果為陽性的結核病可疑患者為41人。
(5)痰涂片檢查
結核病可疑患者在結核病防治機構進行X線檢査的同時向實驗室提供即時 痰樣本，第二天向結核病防治機構提供晨間痰和夜間痰兩個痰樣本，這部分結核 病可疑患者中有33人能夠提供3個痰樣本，8人僅能提供唾液樣本。痰涂片檢 查結果僅發現一例復治涂陽患者，其他患者檢查均為陰性。
(6)痰培養檢查
痰涂片檢查陰性的患者均接受下一步的痰培養檢查，痰培養檢査結果均為陰
性。
(7)臨床診斷技術小組進一步診斷
由縣級呼吸內科與結核病防治專家組成的臨床診斷技術小組,對痰培養檢査 結果陰性的糖尿病患者以及前面無法提供痰樣本的患者的胸片進行進一步的診 斷確定其是否是結核病患者。由于兩部分進行臨床診斷小組進一步診斷的患者中 篩查出的結核病患者未分開統計，因此，在篩査流程圖中只給出了最終得到的糖 尿病患者中結核病病例的發現數，為14人。
圖4-1糖尿病患者中結核病病例的社區主動發現項目結核病病例篩查流程
2糖尿病患者中結核病病例的門診主動發現策略
2.1糖尿病患者中結核病病例的門診主動發現策略界定
糖尿病患者中結核病病例的門診主動發現策略界定為選擇門診作為結核病 病例發現的地點，由醫院工作人員對前來就診的糖尿病患者按照所制定的結核病 篩查流程進行結核病的篩查和診斷。
糖尿病患者中結核病病例的門診主動發現策略存在以下的特點：
(1)n診主動發現策略所選擇的篩查地點為醫院的內分泌科門診，對前來 就診的糖尿病患者進行結核病篩查，糖尿病患者比較容易獲得，項目開展較為容 易，因此所產生的篩查費用可能較低；
(2)n診主動發現策略雖然獲得糖尿病患者較為容易，但是基數只是我國 糖尿病患者數據庫中很小的一部分，因此可能存在的患者的遺漏比較多，可能會 導致較多的結核病患者未被發現，進而導致結核病二次傳染，影響結核病控制的 效果；
(3)門診主動發現策略僅對前來就診的糖尿病患者進行結核病的篩查，那 么糖尿病患者的患病就診率就是影響門診主動發現策略對結核病未來發病和死 亡的長期影響的重要因素。
2.2糖尿病患者中結核病病例的門診主動發現策略所依托的項目謂查結果
糖尿病患者中結核病病例的門診主動發現策略依托的調查項目是世界糖尿 病基金會(World Diabetes Foundation WDF)所資助的在我國5個城市所進行的 加強我國糖尿病患者中結核病病例發現的前瞻性實施性研究。在全國5個城市分 別選取1家縣級醫院，共5家縣級醫院，在醫院的內分泌科門診對前來就診的糖 尿病患者進行結核病的篩查。通過對改項目的文獻資料進行分析，對調查結果進 行描述。
調查結果部分包括項目調査的基本結果和門診主動發現項目的具體篩査流 程以及在每個階段所篩查得到的可疑結核病患者數。
2.2.1糖尿病患者中結核病病例的門診主動發現項目調査基本結果
對項目調查的基本結果包括在不同的篩查時段門診主動發現項目的結核病 患者發現率、對糖尿病患者的納入率。
糖尿病患者中結核病病例的門診主動發現項目共納入糖尿病患者11,330人, 通過采取制定的結核病病例發現的篩查程序，共發現48名結核病病例，其中40 名新發病例和8名復治結核病患者。
門診主動發現項目的調查結果根據項目的調査起止時間、按照不同的篩査時 段進行描述，具體如表4-3,門診主動發現項目中所選擇的醫院的內分泌科門診 在篩查時期內前來就診的糖尿病患者共有15,882人,納入的糖尿病患者為11,330 人，門診糖尿病患者的納入率為71.3%。門診主動發現策略下，所納入的糖尿病 患者中發現的結核病病例數為48人，其中新發結核病病例為40人，復治結核病 病例8人，門診主動發現策略下糖尿病患者中結核病病例的發現率為423.&10萬， 以世界衛生組織2013年報告中我國全國的結核病發現率數據（65/10萬）進行比 較，是普通人群中結核病發現率的6.5倍。
表4-3糖尿病患者中結核病病例門診主動發現項目調査結果
3季度 4季度 ］季度
門診就診的糖尿病患者數（人） 3,714 7,196 4,972 15,882
門診納入的糖尿病患者數（人） 2,300 5,669 3361 11,330
門診糖尿病患者納入率（%） 72.4 78.7 67.6 71.3
門診發現的結核病病例數（人） 9 19 20 48
門診新發的結核病病例數（人） 5 15 20 40
門診發現復治結核病病例數（人） 4 4 0 8
門診糖尿病患者中結核病病例發現率（/10萬） 391.3 335.1 595.1 423.6
2.2.2糖尿病患者中結核病病例的門診主動發現項目結核病病例篩査流程
糖尿病患者中結核病病例的門診主動發現項目的篩查流程是在在國家結核 病防治中心所制定活動性結核病發現程序的基礎上，由專家討論最終確定，具體 篩査流程見圖4-2o
具體來說，糖尿病患者中結核病病例的門診主動發現項目的流程包括以下幾 個步驟：
(1)糖尿病患者納入
首先通過對所選擇的全國5個城市的5家縣市級醫院的內分泌科門診前來就 診的糖尿病患者納入結核病病例的篩査，前來就診的患者共有15,882人，共納 入11,330人，門診中糖尿病患者的納入率為71.3%,但是這里的糖尿病患者的納 入率還不能與社區主動發現項目的納入率進行平行比較，因為門診所篩査的糖尿 病患者數據庫僅是前來就診的患者，因此，如果放在社會的水平上，門診主動發 現項目對糖尿病患者的納入率應該為項目對糖尿病患者的納入率*糖尿病患者患 病就診率。
(2)初步的癥狀篩査
對在5家醫院門診所納入的糖尿病患者首先進行癥狀篩查并填寫印制好的 病例報告卡，癥狀篩查的內容包括是否出現下列的癥狀：咳嗽2周或兩周以上、 夜間盜汗4周或超過4周、發熱4周或超過4周、過去4周內出現體重減輕、任 何其他肺外結核的可疑癥狀。所篩査的糖尿病患者中出現上述癥狀中的一項即被 確定為結核病可疑患者。通過癥狀篩査，共得到結核病可疑患者92人。
(3)轉診至當地結核病防治機構進行結核病的進一步診斷
可疑的結核病患者被轉診至當地的結核病防治機構進行結核病的進一步診 斷最終確診是否為結核病，診斷的流程為我國常規的結核病診斷程序，包括了 X 線檢查和痰涂片檢査。門診主動發現項目對診斷出的可疑結核病患者進行進一步 診斷存在失訪，共有88名結核病可疑患者接受了胸透檢査、X線檢查、痰涂片 檢查。
圖4-2糖尿病患者中結核病病例的門診主動發現項目結核病病例篩査流程
3糠尿病患者中結核病病例的被動發現策略
3.1糖尿病患者中結核病病例的被動發現策略界定
被動發現策略是與主動發現策略相對的，被動發現即因癥就診，是指在出現 結核病癥狀的結核病可疑患者主動到衛生機構尋求診斷時，發現結核病病例，目 前這種方法作為WHO推薦的DOTS策略的一部分，在發展中國家廣泛使用。
糖尿病患者中結核病病例的被動發現策略實際上即為普通人群中的結核病 病例的被動發現，因為被動發現策略沒有將糖尿病患者作為特定的危險人群進行 結核病病例的發現，因此與普通人群是一致的，在此只是為了將被動發現策略與 前面所提到的兩種主動發現策略相對應，在被動發現策略前添加了糖尿病患者這 一結核病的危險人群。
糖尿病患者中結核病病例的被動發現策略存在以下的特點：
（1） 被動發現策略將糖尿病患者作為普通人群，而不是特定的危險人群， 因此沒有進行主動性的篩查，與前面提到的兩種主動發現策略相比，不存在主動 發現的成本，僅包括結核病患者自身篩查到診斷治療的費用。
（2） 被動發現策略僅依靠患者的結核病防治意識、結核病防治知識知曉程 度以及周圍人的建議在出現結核病可疑癥狀時主動到結核病防治機構就醫，進行 進一步的診斷，現實情況是這部分人群在結核病可疑患者人群中占的比例很小， 因此，被動發現策略下能夠發現的結核病病例數很少，許多結核病病例并沒有被 發現，這可能導致將來更多的結核病的二次傳染，影響結核病的控制效果。
3.2糖尿病恵者中結核病病例的被動發現策略下的關鍵參數結果與工作流程
3. 2.1糖尿病恵者中結核病病例的被動發現策略下的關鍵參數結果
糖尿病患者中結核病病例的被動發現策略即為我國在普通人群中結核病發 現的常規工作，因此被動發現策略不存在主動性的發現項目，為了與社區主動發 現策略和門診主動發現策略進行比較，在此，也需要對被動發現策略的關鍵參數, 即糖尿病患者的納入率和發現率進行說明。
因為被動發現策略不依托于主動發現項目，糖尿病患者的納入率為主動發現 項目對選擇篩查地點的糖尿病患者的納入情況，因此，在被動發現策略下，沒有 主動納入糖尿病患者，糖尿病患者的納入率為Oo關于被動發現策略下糖尿病患 者中結核病病例的發現率，在本研究中將普通人群中結核病病例的發現率作為糖 尿病患者中結核病病例的發現率，具體參數值在后面模型構建中參數確定部分會 詳細介紹數據來源。
3. 2. 2糖尿病患者中結核病病例的被動發現策略的工作流程
糖尿病患者中結核病病例的被動發現策略即為我國在普通人群中結核病發 現的常規工作，工作流程即為我國結核病病例發現的常規流程，具體見圖4-3,
(1)糖尿病患者出現結核病的可疑癥狀，許多患者可能由于缺乏結核病的 相關知識對結核病可疑癥狀不了解沒有到結核病防治機構進行結核病的診斷，一 小部分患者可能由于對結核病相關知識的了解或者家人、朋友、就診時村醫的建 議，同時本身對結核病的疾病嚴重程度認識較高，所以到結核病防治機構就診。
(2)在被動發現策略下，很小一部分的糖尿病患者到結核病防治機構進行 結核病的診斷，診斷的流程即為我國疾病預防控制中心結核病防治中心所制定的 結核病的常規診斷流程，包括胸透、X線和痰涂片檢查。
圖4-3糖尿病患者中結核病病例的被動發現工作流程
4糖尿病患者中結核病不同病例發現策略的比較
在本章的前三部分已經對糖尿病患者中結核病病例的不同發現策略進行了 界定和特點的描述，同時對不同發現策略所依托的項目調查結果和篩查的流程進 行了詳細的描述，接下來，在本部分內容中，將會根據前面所分析的不同發現策 略的特點分析以及項目調査的基本結果對發現策略進行比較，以便更好的理解不 同發現策略之間可能存在的差別。同時，還會對不同發現策略的篩查流程的區別 進行初步的分析和說明。
4.1糖尿病患者中結核病病例不同發現策略的特點比較
根據糖尿病患者中結核病病例的不同發現策略的特點分析以及項目的基本 結果分析，從篩査地點、主動發現項目成本、短期效果（發現率）、長期效果（發 病率、死亡率）四個方面對不同發現策略進行比較和說明。
主動發現策略涉及到特定項目開展或者特定機構進行的相關的活動，必然會 產生一定的費用，在這里，我們稱為主動發現項目成本。由于兩種主動發現策略 的不同特點，社區主動發現策略需要在篩查過程開展前期進行糖尿病患者的確定 和納入工作，涉及到大量的工作，而門診主動發現策略在納入患者的過程中只需 在門診等待前來就診的糖尿病患者，無需對患者的納入進行干預，因此，通過不 同發現策略的特點分析，社區主動發現策略下發生的項目成本可能較高，相比之 下，門診主動發現策略下發生的項目成本可能較低，被動發現策略沒有進行主動 性的發現，因此此部分項目成本為0。這一部分所描述的僅是發現項目的成本， 在后面進行經濟學評價時在構建決策分析模型的基礎上進行的成本分析還會分 析和討論不同發現策略的期望成本，能夠解釋不同發現策略經過較長一段時間對 結核病所導致的社會成本結果，從更長遠的角度分析不同發現策略的影響。
通過不同發現策略所依托的項目調查結果分析，兩種主動發現策略的短期效 果即糖尿病患者中結核病病例的發現率結果顯示，門診主動發現策略下發現率較 高，社區主動發現策略下發現率較低，。
通過對不同發現策略的特點分析，社區主動發現策略下雖然結核病病例的發 現率與門診主動發現策略相比較低，但原因可能在于兩種不同的主動發現策略所 納入的糖尿病患者的基礎數據庫不同，社區主動發現策略是將社區內所有登記在 社區居民健康檔案內的糖尿病患者最大限度的納入，門診主動發現策略是僅對在 門診就診的患者進行結核病病例發現，從社會的角度來分析，可能遺漏的很大一 部分患者，因此，從長遠來看，社區主動發現策略所導致的結核病可疑患者的漏 診可能較少，因為結核病的感染率就是取決于活動性結核病的患病情況和治療情 況，如果漏診的結核病患者沒有得到及時發現和治療，將會導致更多的二次感染 的病例，影響結核病控制的效果。因此，從邏輯上對不同發現策略的特點分析， 社區主動發現策略下的長期效果，如發病率和死亡率，可能更好，門診主動發現 策略可能較差，這部分結果在經濟學評價研究內容中的效果評價部分將會進行具 體的分析，論證這一邏輯過程是否合理。
表4Y糖尿病患者中兩種結核病病例主動發現策略的特點比較
社區主動發現策略 門診主動發現策略
主動篩査地點 社區 醫院內分泌科門診
主動發現項目成本 可能較高 可能較低
短期效果（發現率） 較低 較高
342.7?/10 萬 423.65/10 萬
長期效果（發病率、死亡率） 可能較好 可能較差
4.2糖尿病患者中結核病不同病例發現策略所依托的項目篩査流程比較
社區主動發現策略下的項目調查是對所有納入的糖尿病患者進行了癥狀篩 査和胸透檢查，這樣必然會產生更多的篩查和診斷費用。但是對于社區主動發現 策略的工作實施是適宜的，合理的，主要表現在以下的方面：
（1）由于社區主動發現項目中需要將從社區居民健康檔案中納入的糖尿病 患者由項目車輛集體接到篩查點，即居民所在的鄉鎮衛生院，如果先進行癥狀篩 查，癥狀篩查結果陽性的患者再接至鄉鎮衛生院進行胸透檢查，會產生更多的交 通成本和管理成本，而且會使得工作流程復雜化，可能會不利于結核病病例發現 的效果。
(2)對提高糖尿病患者的參與度是有利的，在社區主動發現策略下對所有 納入的糖尿病提供胸透檢査，這可能比僅進行癥狀的篩査更能促使社區內的糖尿 病患者參與結核病的篩查。
(3)對所有的糖尿病患者進行胸透檢查，雖然會增加篩查和診斷的費用， 但是在理論上會增加結核病病例的檢出率，有效地減少結核病的二次感染和控制 結核病的傳播，這也是實施社區主動發現項目的核心目的。
門診主動發現策略下的項目調查首先對在門診納入的糖尿病患者進行癥狀 篩查，篩查結果陽性為結核病可疑患者即轉診至當地結核病防治機構進行進一步 的結核病診斷。在門診這一篩查地點進行大規模的胸透或X線檢査會使得工作流 程更加復雜，反而可能會影響結核病發現的效果。因此，在門診這一特定的篩查 地點，在規范篩査流程的基礎上，流程的簡化會更加利于工作的開展和事項良好 的篩査效果。
由于兩種主動發現策略的項目調查并不是具有完美設計的隨機對照試驗，不 同的發現策略必然會存在不同，主要包括篩查地點不同、同時也包含由于項目特 點所導致的具體篩查流程的不同。
本章小結
本部分對經濟學評價的內容即所有的備選方案進行了全面的描述，是進行經 濟學評價的首要前提，在全面分析所有備選方案的基礎上才能夠合理地構建本研 究用于經濟學評價的決策樹-馬爾可夫模型。
我國糖尿病患者中結核病病例主動發現策略包括社區主動發現策略和門診 主動發現策略。本章節首先對不同病例發現策略進行界定以及對不同發現策略的 特點進行闡釋，然后對不同發現策略所依托的調查項目或課題的具體工作流程和 所產生的結果進行詳細的描述，最后對不同糖尿病患者中結核病病例發現策略以 及具體的調查項目進行特點和過程的比較，為不同病例發現策略的決策樹-馬爾 可夫模型構建的邏輯過程奠定基礎。
第五章糖尿病恵者中結核病病例發現策略的成本分析
本章節對我國現有的糖尿病患者中結核病病例發現策略的篩查成本進行了 分析，結核病感染成本即疾病社會經濟負擔通過文獻資料分析獲得，在下一章節 決策樹-馬爾可夫模型中成本參數確定部分將進行介紹。
對于不同發現策略篩查成本的測算即為對兩種主動發現策略所依托項目成 本的測算，因為被動發現策略沒有對糖尿病患者進行主動性的納入和篩查，因此 被動發現策略不存在這部分的成本，其值為0。
對衛生服務項目進行成本分析的基本框架為：確定成本分析的角度，這是進 行不同項目成本分析的基礎；然后需要確定成本分析的成本類型，許多研究將成 本分為直接成本和間接成本，確定成本的類型才能夠明確成本分析的范圍，本研 究分析發現策略所產生的直接成本，包括直接衛生服務成本和直接非衛生服務成 本；最后根據成本測算的過程對項目成本進行測算。接下來，將對成本分析的結 果進行描述和分析。
根據成本測算的過程即資源確定、計量和估值三個步驟來對糖尿病患者中結 核病病例的兩種主動發現策略的篩查成本進行測算，獲得項目成本結果。
1糖尿病患者中結核病病例社區主動發現策略的成本分析
1.1糖尿病患者中結核病病例的社區主動發現策略篩查成本測算的資源確定
依據糖尿病患者中結核病病例的社區主動發現策略所依托項目調查的篩査 流程確定各個階段成本條目，具體分析如下：
在糖尿病患者納入階段所產生的成本包括：負責查閱社區居民健康檔案的衛 生工作人員的時間成本，前期對癥狀篩査工作人員、胸透檢查工作人員的培訓費 用、整個篩查過程的質控費用；
安排車輛將糖尿病患者接至所在鄉鎮衛生院進行胸透檢查和癥狀篩查階段 所產生的成本包括：將糖尿病患者接至篩查點所花費的交通成本、癥狀篩查工作 人員的時間成本、問卷印制費用、胸透檢查費用、患者參與項目的時間成本，此 部分中僅納入了癥狀篩查工作人員的時間成本而沒有納入胸透檢查人員的時間 成本，是因為在對主動發現項目的成本測算中對胸透檢查采用的是市場價格估值 然后進行估值的調整，因此沒有計算進行胸透檢查的設備折損、人力時間成本、 其他科室分攤費用等；
結核病可疑患者到結核病防治機構進行X線檢查進行進一步診斷階段所產 生的成本包括：X線檢查的費用、患者進行X線檢查的時間成本，在這部分成本 測算中同樣采用的是X線檢查的市場價格；
X線檢查結果陽性的結核病可疑患者進行痰涂片檢查階段所產生的費用包 括：痰涂片檢查費用和患者進行痰涂片檢查的時間成本，在這部分成本測算中同 樣采用的是痰涂片檢查的市場價格；
痰涂片檢查陰性的患者接受痰培養檢查階段所產生的成本包括:痰培養檢查 的費用、患者進行痰培養檢查的時間成本，痰培養檢查費用采用的是市場價格估 值的方法；
臨床技術診斷小組進一步檢查階段對無法產生痰樣本和痰培養陰性的結核 病可疑患者進行胸片的進一步診斷，這階段所產生的成本包括：專家咨詢費用。
按照不同的成本類型將上面所描述的各階段所產生的成本分為直接衛生服 務成本和直接非衛生服務成本。
糖尿病患者中結核病病例的社區主動發現策略直接衛生服務成本包括：診斷 檢查費用（胸透檢査費用、X線檢查費用、痰涂片檢査費用、痰培養檢查費用）、 衛生工作人員（癥狀篩查工作人員時間成本、臨床診斷小組專家咨詢費用）、材 料費用（癥狀篩查問卷印制費用）、其他費用（培訓費用）。
糖尿病患者中結核病病例的社區主動發現策略直接非衛生服務成本包括：交 通費用、患者參與篩查項目的時間成本。
1.2糖尿病患者中結核病病例的社區主動發現策略篩査成本條目的計量和估值
依據糖尿病患者中結核病病例的社區主動發現項目的篩査流程，通過現場調 查和文獻資料對各成本條目進行計量和估值，各成本條目的取值如表5-1所示，
糖尿病患者中結核病病例的社區主動發現策略篩查成本測算結果中的檢查 成本包括胸透檢查、X線檢查、痰涂片檢查、痰培養檢查的計量值均是由現場調 査的篩查流程所得到的，每種檢查項目的成本用市場價格來進行估值，由于診斷 檢查費用沒有全國統一的標準，因此，本研究在成本測算時所采用的市場價格參 考《山東省部、省屬醫療機構醫療服務價格表（醫技診療類）》中關于各種診療 項目的價格標準。
社區主動發現策略的人力成本包括了癥狀篩查人員的時間成本和臨床診斷 小組中的專家的咨詢費，具體計算情況如下：
1） 癥狀篩查人員時間成本的計量為鄉鎮衛生工作人員為本項目工作的小時 數，工作小時數分兩個樣本地區進行分別計算，沂水縣納入21個鄉鎮，每個鄉 鎮癥狀篩査工作人員為3人，每個工作人員工作時間為2小時，因此，沂水縣鄉 鎮衛生院工作人員工作小時數共為126小時；寧陽縣納入3個鄉鎮，每個鄉鎮衛 生院參與篩查工作的人員6人，每個人進行篩查工作的時間為10小時，寧陽縣 鄉鎮衛生院工作人員工作小時數共為180小時。因此，兩個樣本地區癥狀篩查工 作人員共工作306小時。癥狀篩查工作人員平均工資采用現場調查的鄉鎮衛生院 工作人員平均工資2,000元進行估計，假定鄉鎮衛生院工作人員每個月工作20 天，每天工作10小時，則每個小時的平均工資為10元，即癥狀篩查人員單位時 間成本為10元。因此癥狀篩查人員的時間成本共計3,060元。
2） 專家咨詢費為對臨床技術診斷小組內的專家所支付的咨詢費用，兩個樣 本地區臨床診斷技術小組共6人，每位專家的專家咨詢費用為1,000元，共計 6,000 元。
社區主動發現項目的材料成本為癥狀篩査問卷的印制費用，問卷共印制 4,500份，每份所花費費用為1元，共計材料費4,500元。
社區主動發現項目的直接非衛生服務成本包括糖尿病患者到項目篩查機構 所花費的交通成本和糖尿病患者參加篩查項目所付出的時間成本，具體分析為：
1）交通成本
本部分交通成本僅包括糖尿病患者到項目篩査機構進行第一次檢查所花費 的交通成本，由于在接下來糖尿病患者到當地結核病防治機構所花費的時間難以 確定，不進行單獨計算，將其與糖尿病患者進行結核病進一步診斷的時間成本的 綜合用結核病防治機構對結核病可疑癥狀患者就診的補償金額來進行估算。
由于社區主動發現項目在兩個樣本地區開展的鄉鎮數和天數不同，因此對交 通費用分地區計算。在沂水縣，每個鄉鎮篩査時間為1天，共21個鄉鎮，車輛 每天的租借費用為100元，因此，沂水縣開展社區主動發現項目所發生的交通成 本為2,100元；在寧陽縣，每個鄉鎮篩查時間為10天，共篩查3個鄉鎮，車輛 每天的租借費用為100元，因此，寧陽縣開展社區主動發現項目所發生的交通成 本為3,000元。兩個樣本地區所發生的交通成本為5,100元。
2）糖尿病患者時間成本
在對納入項目的糖尿病患者時間成本的計算中，包括糖尿病患者參加第一階 段癥狀篩查和胸透檢查的時間成本以及可疑患者進行進一步結核病診斷的時間 成本。
糖尿病患者參加第一階段癥狀篩查和胸透檢査的時間成本根據所調查地區 農村居民平均收入和居民參加第一次篩查的時間進行計算，所調查地區農村居民 平均收入為3,521元，具體參與時間為2小時，因此在第一階段糖尿病患者的例 均時間成本為2元，共有4,085名糖尿病患者參與，參加第一階段篩查的糖尿病 患者的時間成本為8,170元。進行進一步結核病診斷（X線檢查、痰涂片檢査、 痰培養檢查）的患者的時間成本用結核病防治機構對結核病可疑患者就診的補償 金額來進行估計，為20元，因此，通過對各階段參加進一步診斷的計量值的統 計，糖尿病患者到結核病防治機構進行進一步診斷的人次數為202人次，進行結 核病進一步診斷的糖尿病患者的時間成本為4,040元。社區主動發現策略下糖尿 病患者的時間成本共計12,210元。
社區主動發現項目所花費的總成本為57,970元,本項目共篩查4,085名糖尿 病患者，因此，社區主動發現項目對糖尿病患者進行篩查的例均成本為14.19元。
表5-1糖尿病患者中結核病病例社區主動發現策略成本分析結果
成本條目 計量（人數份數/時數） 估值（元） 成本總值（元）
直接衛生服務成本
檢査成本
胸透檢查 4,085 人 5 20,425
X線檢査 128人 15 1,920
痰涂片檢查 41人 15 615
痰培養檢查 33人 80 2,640
人力成本
癥狀篩查人員時間成 本 306小時 10 3,060
專家咨詢費 6人 1000 6,000
材料成本
問卷印制成本 4,500 份 1 4,500
培訓成本 8天 100 800
質量控制成本 8天 100 800
直接非衛生服務成本
述費用 5,100
患者時間成本（第一階 段診斷） 4,085 人 2 8,170
患者時間成本（結核病 進一■ 斷） 202人次 20 4,040
57,970
2糖尿病患者中結核病病例門診主動發現策略的成本分析
本部分將按照成本測算的過程包括資源確定、計量和估值得到最終的成本測 算結果即糖尿病患者中結核病病例的門診主動發現策略的篩查成本總值。
2.1糖尿病患者中結核病病例門診主動發現策略篩査成本資源確定
依據糖尿病患者中結核病病例的門診主動發現策略所依托項目的篩査流程 確定各個階段成本條目，具體分析如下：
在糖尿病患者納入階段所產生的成本包括：前期對癥狀篩查工作人員、胸透 檢查工作人員的培訓費用、整個篩查過程的質控費用；
癥狀篩查階段所產生的成本包括：癥狀篩査工作人員的時間成本、病例報告 卡印制費用、患者參與項目的時間成本；
結核病可疑患者被轉診到結核病防治機構進行進一步診斷階段所產生的成 本包括：胸透檢查、X線檢查、痰涂片檢查的費用、患者進行這些檢查的時間成 本，在這部分成本測算中采用的是胸透檢查、X線檢查、痰涂片檢查的市場價格 來進行估值；
臨床技術診斷小組進一步檢查階段所產生的成本由于在門診主動發現項目 調查結果的文獻資料中沒有進行詳細的解釋，同時又由于臨床技術診斷小組對痰 涂片陰性患者的判斷是我國結核病防治中心所制定的篩查標準中重要的一部分， 因此，對此部分的成本測算利用社區主動發現項目的該部分成本進行估計，主要 為臨床技術診斷小組中專家咨詢費用。
按照不同的成本類型將上面所描述的各階段所產生的成本分為直接衛生服 務成本和直接非衛生服務成本。
糖尿病患者中結核病病例的門診主動發現策略直接衛生服務成本包括：診斷 檢查費用（胸透檢查費用、X線檢查費用、痰涂片檢査費用）、衛生工作人員（癥 狀篩査工作人員時間成本、臨床診斷小組專家咨詢費用）、材料費用（病例報告 卡印制費用）、其他費用（培訓費用、質控費用）。
糖尿病患者中結核病病例的門診主動發現策略直接非衛生服務成本包括：患 者參與結核病篩査與診斷的交通費用與患者參與篩查項目的時間成本。
2. 2糖尿病患者中結核病病例門診主動發現策略篩査成本條目的計量和估值
依據糖尿病患者中結核病病例的門診主動發現項目的篩查流程，通過門診主 動發現項目調查結果的文獻資料以及利用社區主動發現項目的部分現場調查結 果及其他相關文獻資料對各成本條目進行計量和估值，各成本條目的取值如表 5-2所示，
（1） 檢査成本
糖尿病患者中結核病病例的門診主動發現項目成本測算結果中的檢查成本 包括胸透檢查、X線檢查、痰涂片檢查、痰培養檢査的計量值均是由該項目現場 調查的篩查流程所得到的，每種檢查項目的成本用市場價格來進行估值，由于診 斷檢查費用沒有全國統一的標準，因此，與社區主動發現項目一致，本研究在成 本測算時所采用的市場價格參考《山東省部、省屬醫療機構醫療服務價格表（醫 技診療類）》中關于各種診療項目的價格標準。
（2） 人力成本
門診主動發現項目的人力成本包括了癥狀篩查人員的時間成本和臨床診斷 小組中專家的咨詢費，具體計算情況如下：
1） 癥狀篩査人員時間成本的計量為縣級醫院工作人員為本項目篩查工作工 作的小時數，工作小時數按照門診主動發現項目中納入的糖尿病患者接受的癥狀 詢問的時間計算，在門診主動發現項目現場調査結果的文獻資料中并沒有對這一 時間進行說明，因此，在此估計每個糖尿病患者接受癥狀詢問的時間為5分鐘， 門診主動發現項目共納入糖尿病患者11,330名，因此，癥狀篩査工作人員共工 作944個小時。癥狀篩査工作人員平均工資采用我國縣級醫院工作人員平均工資 的文獻資料中年平均工資52,500元進行估計，假定縣級醫院工作人員每個月工 作20天，每天工作10小時，則每個小時的平均工資為20元，即癥狀篩查人員 單位時間成本為22元。因此癥狀篩査人員的時間成本共計20,768元。
2） 專家咨詢費為對臨床技術診斷小組內的專家所支付的咨詢費用，本部分 在門診主動發現項目現場調査結果的文獻資料中沒有進行說明，因此，通過社區 主動發現項目的相關成本進行估計。門診主動發現項目共納入了全國5個城市的 5所縣級醫院，按照社區主動發現項目所建立的臨床診斷小組，兩個樣本地區的 臨床診斷小組分別為3人，共6人，因此假定門診主動發現項目在5個篩查城市 分別建立一個臨床診斷小組，每個小組3人，共有專家15人，每位專家的專家 咨詢費用為1,000元，共計15,000元。
(3)材料成本
門診主動發現項目的材料成本為癥狀篩查時所用病例報告卡的印制費用，共 印制11,330份，假定病例報告卡印制每份所花費費用為1元，共計材料費11,330 yu o
(4)交通成本
門診主動發現項目的交通費用包括糖尿病患者到醫院就診的交通成本以及 所診斷出的可疑患者進行進一步結核病診斷的交通成本。由于在接下來糖尿病患 者到當地結核病防治機構所花費的時間難以確定，不進行單獨計算，將其與糖尿 病患者進行結核病進一步診斷的時間成本的總和用結核病防治機構對結核病可 疑癥狀患者就診的補償金額來進行估算o本部分僅計算門診主動發現項目下糖尿 病患者到醫院就診的交通成本，利用社區主動發現項目在第一階段篩查時所發生 的例均交通成本1.2元進行估算，門診主動發現項目共篩査11,330人，第一階段 篩查共產生交通成本13,596元。
(5)患者時間成本
社區主動發現項目的直接非衛生服務成本即糖尿病患者參加篩查項目所付 出的時間成本，具體分析如下：
在對納入項目的糖尿病患者時間成本的計算中，由于參加門診癥狀篩查的糖 尿病患者的基本情況在門診主動發現項目現場調查結果的文獻資料中沒有進行 說明，采用我國衛生統計年鑒中農村居民年人均收入9,833元估計糖尿病患者的 平均收入水平，估計每位糖尿病患者到縣醫院就診花費時間為2小時，因此這一 部分糖尿病患者所付出的例均時間成本為5元，共有11,330名患者參與第一階 段調查，此階段糖尿病患者時間成本共計56,650元。癥狀篩查結果為陽性的結 核病可疑患者被轉診至當地結核病防治機構進行進一步的結核病診斷，這些糖尿 病患者所付出的時間成本用結核病防治機構對結核病可疑患者就診的補償金額 來進行估計，為20元，因此，通過對各階段參加進一步診斷的計量值的統計， 糖尿病患者到結核病防治機構進行進一步診斷的人次數為264人次，糖尿病患者 進行進一步診斷所花費的時間成本為5,280元。
門診主動發現項目所花費的總成本為129,704元,本項目共篩查11,330名糖 尿病患者，因此，門診主動發現項目對糖尿病患者進行篩查的例均費用為11.45
°
表5-2糖尿病患者中結核病病例門診主動發現策略篩査成本分析結果
成本條目 （人數/份數/時數） 估值（元） 成本總值（元）
直接衛塚務成本
檢査成本
胸透檢查 88人 5 440
X線檢查 88人 15 1,320
痰涂片檢查 88人 15 1320
人力成本
癥狀篩査人員時間成 本 944小時 22 20,768
專家咨詢費 15人 1000 15,000
材料成本
病例報告卡印制成本 11,330 份 1 11,330
培訓成本 20天 100 2,000
質量控制成本 20天 100 2,000
直接非衛如務成本
交通成本 11,330 人 1.2 13,596
患者時間成本（第一階 段診斷） 11,330 人 5 56,650
患者時間成本（結核病 進一步診斷） 264人次 20 5,280
129,704
本章小結
本章節對我國現有的糖尿病患者中結核病病例發現策略的篩查成本進行了 分析，對于不同發現策略所依托項目的篩查成本的測算即為^■兩種主動發現策略 所依托項目成本的測算。
由于被動發現策略未對糖尿病患者進行主動篩查，因此未發生篩查成本，其 篩查成本為0；社區主動發現策略下所花費的總成本為57,970元，共篩查4,085 名糖尿病患者，因此，社區主動發現策略下對糖尿病患者進行篩査的例均成本為 14.19元；門診主動發現策略下所花費的總成本為129,704元，共篩查11,330名 糖尿病患者，因此，門診主動發現項目對糖尿病患者進行篩查的例均費用為11-45
O
第六章糖尿病患者中結核病病例發現策略的決策分析模型構建
本研究將決策分析模型引入經濟學評價最重要的目的是進行糖尿病患者中 結核病病例發現策略的長期效果評價，以及基于成本分析和長期效果分析進行經 濟學評價。
本部分研究內容為糖尿病患者中結核病病例發現策略的決策分析模型的構 建以及決策分析模型中的參數估計。在本研究的研究方法中已經指出本研究所使 用的決策分析模型為決策樹模型與馬爾可夫模型的嵌套，即決策樹-馬爾可夫模 型o本部分研究內容首先根據結核病發病自然史和傳播過程構建結核病疾病傳播 的馬爾可夫模型，然后構建用于不同發現策略短期效果的決策樹模型，最后，將 兩個模型嵌套，形成評價糖尿病患者中結核病病例發現策略長期效果的決策樹- 馬爾可夫模型，同時用于基于成本分析和長期效果分析的經濟學分析過程。
1結核病疾病傳播的馬爾可夫模型構建
為構建結核病疾病傳播的馬爾可夫模型，首先分析結核病的自然史過程即結 核病疾病傳播的基本模型了解結核病基本的傳播過程，然后構建本研究所使用的 結核病疾病傳播的馬爾可夫模型。
1.1結核病疾病傳播的自然史
由于結核病是通過呼吸道傳播，只要呼吸尚存，就無法從根本上避免傳染。 易感人群受到結核桿菌感染成為潛隱結核感染患者，很少一部分潛隱結核感染患 者會發展為活動性結核病，活動性結核病患者通過治療可能治愈也可能治療失 敗，所有階段人群最后都會進入死亡狀態。
因此，根據結核病的自然病程，結核病疾病傳播的基本模型可包括健康、潛 隱結核感染、活動性結核病和死亡4個馬爾可夫狀態，各個狀態間的轉換如圖 6-1所示。圖中的箭頭表示一個狀態可以向另一個狀態轉移，每個狀態的自身轉 移箭頭表示病人在一個循環內可停留在該狀態而不向其他狀態轉移，如潛隱結核 感染患者會以一定的概率發病成為活動性結核病患者，也會有一部分患者不發 病，停留在該狀態而不發生轉移，且有一部分患者會轉入死亡狀態。
圖6-1結核病疾病傳播的自然史模型
1-2結核病疾病傳播的馬爾可夫模型
結核病人如果接受正規的治療，基本是能夠完全治愈的，但是很多病人沒有 按照規定的要求用藥，有的甚至停止用藥，從而導致結核桿菌變異，使結核病菌 產生耐藥性，這樣變異的菌株使得耐藥病人難以治愈，通過接觸會使耐藥菌傳播 給他人，被耐藥菌感染的新患者大都也是耐藥者，這樣就造成了更嚴重的影響。
耐多藥結核病與非耐藥結核病相比，具有治療時間長、痰菌陰轉慢、傳染期 長；診斷、治療、管理技術復雜；治療費用高；不良反應多等不利控制的特點。 耐多藥結核病患者的復發率特別高，復發和死亡主要發生在治療結束兩年內，耐 多藥結核病的療效非常差，治愈率為50%-70%,為對抗結核藥物敏感病例治愈率 的50%-60%。較低的治愈率將導致耐多藥結核病病程的增加，一方面會增加傳染 的機會，另一方面會導致患者出現并發癥以及死亡的幾率增加。
因此本研究在原有結核病疾病傳播的基本模型基礎上，將結核桿菌感染細分 為自然菌株感染與耐藥菌株感染，將耐多藥結核病患者分支加入模型，能夠更加 全面和完整地反映結核病的發病過程，便于后期豐富糖尿病患者中結核病病例不 同發現策略的效果評價和經濟學分析。
在構建糖尿病患者中結核病疾病傳播的馬爾可夫模型過程中，是基于以下幾 個基本假設前提條件進行的：
第一個假設是馬爾可夫性，或稱為無后效性，即結病核患者處于第Xn+1個 狀態時，只與第Xn個狀態的取值和轉移概率有關，與第Xn-1, Xn-2…個狀態無 關，所以不需要其他的信息來確定該狀態的轉移概率；
第二個假設是每個病人只能處于一種馬爾可夫狀態，即各個狀態之間的轉移 是發生在瞬時的，結核病人不能處于兩個狀態之間的任何情況，例如，本研究模 型假設易感人群不會同時感染結核桿菌自然菌株和耐藥菌株，因此不會同時成為 活動性結核病患者和原發性耐多藥結核病患者。
第三個假設是沒有考慮除糖尿病以外的其他結核病的相關疾病。實際上結核 病的發生及死亡，許多情況下是由其他相關疾病的共同作用引起的，而模型沒有 考慮其他相關疾病所導致的偏倚。
第四個假設是處于模型中的個體結核病患者在經歷較多循環后，要處于穩定 狀態，在循環結束時都要進入吸收狀態。
本研究所構建結核病疾病傳播模型如圖6-2所示，將結核病的發病過程劃分 為6個馬爾可夫狀態，分別是健康、潛隱結核桿菌感染（自然菌株感染）、潛隱 結核桿菌感染（耐藥菌株感染）、非耐藥性結核病（自然菌株感染發病患者）、耐 多藥結核病患者、死亡。在某一特定時點，人群中的每一個成員僅屬于所構建結 核病疾病傳播模型中的一個健康狀態。具體的結核病疾病傳播的馬爾可夫模型各 狀態間轉換的過程如下：
（1） 假定模型的循環周期為一年，在一年內，隨著結核病患者數的增加， 受結核桿菌感染的結核病潛伏期患者人數也會相應的增加，易感人群可能會受到 自然菌株或者耐藥菌株的感染成為潛伏期結核病患者，在一年內也可能沒有受到 結核桿菌感染，一直處于健康狀態；
（2） 潛伏期結核病患者絕大多數在一生中不會發病，每年以一定的概率發 展為結核病患者，受耐藥菌株感染的患者每年也以一定的概率發展為原發性耐多 藥結核病患者；
（3） 結核病患者的檢出情況與后面納入的發現策略產生關聯，檢出率是不 同發現策略對結核病患者的檢出情況，是由每種方式的發現率除以估計的糖尿病 患者中結核病的發病率得到；
(4)結核病患者可能會因為結核病健康知識了解程度不同以及結核病診斷 治療服務可及性不同導致僅有一部分患者接受了結核病的治療；
(5)接受治療的患者一部分能夠治愈，本模型將這部分治愈的患者轉歸為 潛伏期結核病患者，另一部分未能治愈的患者在這一個循環周期內可能會因為治 療不當而產生耐藥性，成為獲得性耐多藥結核病患者；
(6)原發性與獲得性耐多藥結核病患者均會以一定的概率接受結核病治療, 治療成功的患者轉歸至耐多藥潛伏期患者這一馬爾可夫狀態；
(7)模型的吸收態為死亡狀態。各狀態在每個周期中的比例通過概率的運 算也可以計算出來，其中，健康人數逐漸減少，治療和死亡人數逐漸增多，直至 循環結束，全部進入吸收態。
由于易感人群在感染結核桿菌后短期內迅速發展為活動性結核病的概率很 低，因此本研究沒有對這一部分患者單獨列出分支，將結核病發病過程設定為感 染結核桿菌后經過結核病潛伏期之后再進入活動性結核病狀態。結核病低負擔的 國家例如美國結核病患病率較低，多針對對潛伏期患者的干預措施或治療措施進 行評價，本研究模型構建過程中假設對潛伏期患者沒有進行干預或治療，因此本 模型中潛伏期患者無法直接進入治愈類人群這一馬爾可夫狀態。
圖6-2糖尿病患者中結核病疾病傳播的馬爾可夫模型框架圖
2箱尿病患者中結核病病例發現策略的決策樹模型構建
本部分所要構建的決策樹模型是用于評價糖尿病患者中結核病病例發現策 略的中間結果，即不同發現策略的短期效果包括結核病發現人數和預防的結核病 患者數。
針對發現策略項目本身所產生的短期效應進行評價，模型構建過程中主要考 慮了具體的篩查流程中各重要要素的設置，沒有涉及到結核病長期的疾病傳播過 程，沒有測量篩查項目的持續性，所構建決策樹模型如圖6-3所示，
根據評價目的與發現項目具體流程，在決策分析軟件Tree Age Pro 2011中構 建用于評價結核病病例發現項目短期效應的決策樹模型。針對所評價的糖尿病患 者中結核病病例的不同發現策略，
(1)首先建立我國糖尿病患者中結核病三種發現策略決策樹模型的決策節 點(decision node),其中被動發現策略構建用于進行分析對照，計算兩種主動 發現策略的結果指標；
(2)每種發現策略都涉及糖尿病患者的納入情況，即主動納入率，每一種 發現策略針對篩査范圍內的所有糖尿病患者包含納入與未納入兩種情況，因此每 一種發現策略后使用機會節點(chance node)連接納入篩査與未納入篩查兩個 分支，在此部分，被動發現策略下，因為不存在主動納入糖尿病患者，因此納入 分支的概率為0,在此為了與其他發現策略形成對比，加入了此分支；
(3)每種發現策略的納入篩查人群中通過結核病篩查得到發現和未發現兩 種結果，因此在此分支后用機會節點連接結核病發現和未發現兩個分支；
(4)未納入發現項目的人群即未參與主動發現的糖尿病患者，通過被動發 現策略即因癥就診方式發現結核病患者，因此未納入發現項目的糖尿病患者的發 現與未發現情況與被動發現策略下的發現與被發現情況相同；
(5)所有被發現和未被發現的患者均為終端節點(terminal node),本部分 所建立的決策樹模型產生的結局有兩種，即發現的結核病患者和未發現的人群。
發現
圖6-3糖尿病患者中結核病病例發現的決策樹模型
in
3糖尿病患者中結核病病例發現策略的決策樹-馬爾可夫模型構建
糖尿病患者中結核病病例發現策略的決策樹-馬爾可夫模型既納入了決策樹 模型中有關發現策略本身的關鍵要素，同時將結核病的疾病傳播過程連接在馬爾 可夫模型后面，接下來，將說明模型中關鍵因素如何影響不同發現策略的長期效 果。
決策樹模型中的關鍵要素為糖尿病患者的主動納入率和糖尿病患者的檢出 率。具體所構建的決策樹-馬爾可夫模型如圖6-4,具體的影響過程如下：
(1)糖尿病患者的納入率為整個人群中糖尿病患者的納入情況，納入率越 高，糖尿病患者納入的越多，能夠進入主動發現項目的糖尿病患者就越多，被動 發現策略下對糖尿病患者的納入率為0,因為沒有對糖尿病患者進行主動性的發 現，因此主動發現項目中未納入的糖尿病患者的結核病病例發現情況即為被動發 現策略下的結核病病例發現情況；
(2)接下來進入馬爾可夫模型，馬爾可夫模型為結核病不同健康狀態的轉 歸過程，其中關鍵的因素是在第一部分提到的檢出率，不同的發現策略檢出率不 同，兩種主動發現策略高于被動發現策略，門診主動發現策略高于社區主動發現 策略，納入的糖尿病患者進入到馬爾可夫模型，檢出率高的發現策略能夠使得結 核病患者早期治療早期轉歸，獲得更多的生命年和QALYs,就會使得發現策略的 效果更好，同時更多的結核病患者轉歸到潛隱感染狀態所花費的成本就越少，可 能取得的成本效果就越好。
因此，納入率和檢出率是決策樹-馬爾可夫模型中對不同發現策略的長期結 果和長期所產生的成本產生影響的關鍵因素。
為了更好的闡釋經濟學評價的結果，決策樹-馬爾可夫模型運行時模擬的人 群隊列數、循環周期、期望成本、期望價值將在成本分析、效果分析和經濟學分 析中具體說明。
社區主動發現策略 下結核病疾病傳播 的馬爾可夫模型
被動發現策略下結 核病疾病傳播的馬 爾可夫模型
門診主動發現策略 下結核病疾病傳播 的馬爾可夫模型
被動發現策略下結 核病疾病傳播的馬 爾可夫模型
被動發現策略下對 糖尿病患者的主動 性納入率為0
被動發現策略下結 核病疾病傳播的馬 爾可夫模型
圖6-4糖尿病患者中結核病病例發現策略的決策樹-馬爾可夫模型
4決策樹-馬爾可夫模型的參數確定
4.1成本參數確定
糖尿病患者中結核病病例發現策略的成本包括篩査成本與感染成本，感染成 本即患者的疾病經濟負擔，本研究使用疾病社會經濟負擔作為感染成本。根據上 一章節中成本分析的過程及結果和文獻資料分析，對糖尿病患者中結核病病例發 現策略的決策樹-馬爾可夫模型中成本參數的確定結果進行描述。具體見表6-1 與表6-2,分別為社區和門診主動發現策略的成本參數結果。
最終納入決策樹-馬爾可夫模型的成本參數為例均篩查成本參數和結核病的 感染成本參數，其他成本參數用于計算兩類納入的成本參數，在對經濟學評價進 行敏感性分析的過程中，通過改變各單項成本的取值范圍和例均篩查成本及感染 成本的范圍來分析模型的穩定性。
表6-1社區主動發現策略成本參數確定結果
參數 基線值（元） 敏感性分析范圍（元） 參考文獻或來源
篩査成本參數
胸透檢查 5 4-6 文獻資料［⑸］
X線檢査 15 12-18 文獻資料［159】
痰涂片檢查 15 12-18 文獻資料"J
痰培養檢查 80 64-96 文獻資料39］
癥狀篩查人員時間成本 3,060 2,448-3,672 計算獲得
專家咨詢費 6,000 4,800-7,200 現場調查
問卷印制成本 4,500 3,600-5,400 現場調查
培訓成本 800 640-960 現場調查
質量控制成本 800 640-960 現場調查
交通成本 5?100 4,080-6,120 現場調查
患者時間成本（第一階段診斷） 8,170 6,536-9,804 計算獲得
患者時間成本（結核病進一步診斷） 4,040 3,232-4,848 計算獲得
例均篩査成本* 14.19 11.35-17.03 計算獲得
感染成本參數
非耐藥結核病疾病社會經濟負擔* 2896.13 2316.90-3475.36 文獻資料“°〕
耐多藥結核病疾病社會經濟負擔* 5549.48 4439.58-6659.38 文獻資料剛
*為決策樹-馬爾可夫模型納入參數，其他參數用于計算模型中各類參數
表6-2門診主動發現策略成本參數確定結果
參數 基線值（元） 敏感性分析范圍（元） 參考文獻或來源
篩査成本參數
胸透檢查 5 4-6 文獻資料［”刃
X線檢查 15 12-18 文獻資料小9］
痰涂片檢查 15 12-18 文獻資料Q9］
痰培養檢查 80 64-96 文獻資料［”刃
癥狀篩查人員時間成本 20,768 16,614-24,922 計算獲得
專家咨詢費 15,000 12,000-18,000 現場調查
問卷印制成本 11,330 9,064-13,596 現場調查
培訓成本 2,000 1,600-2,400 現場調查
質量控制成本 2,000 1,600-2,400 現場調查
交通成本 13,596 10,877-16315 現場調查
患者時間成本（第一階段診斷） 56,650 45,320-67,980 計算獲得
患者時間成本（結核病進一步診斷） 5,280 4,224-6,336 計算獲得
例均篩查成本* 11.45 9.16-13.74 計算獲得
感染成本參數
非耐藥結核病疾病社會經濟負擔* 2,896.13 2,316.90-3,47536 文獻資料剛
耐多藥結核病疾病社會經濟負擔* 5,549.48 4,439.58-6,659.38 文獻資料［阿
*為決策樹-馬爾可夫模型納入參數，其他參數用于計算模型中各類參數
4.2篩査過程的關鍵參數確定 4.2.1糖尿病患者主動納入率
糖尿病患者的主動納入率為對整個人群中糖尿病患者的主動納入情況，計算 方法為主動性項目所納入的糖尿病患者占所有糖尿病患者的比例,具體見表6-3 o
社區主動發現策略下所調查得到的糖尿病患者主動納入率是社區居民健康 檔案中記錄的糖尿病患者作為篩查人群，假定社區居民健康檔案所記錄的糖尿病 患者數為社區內全部的糖尿病患者數，因此，用社區主動發現項目的糖尿病患者 納入率估計糖尿病患者主動納入率。
門診主動發現策略下所調查得到的糖尿病患者主動納入率是以到醫院門診 就診的糖尿病患者為篩查人群，因此，項目本身的納入率不能夠代表糖尿病患者 的主動納入率，計算公式為門診主動發現項目糖尿病納入率*我國糖尿病患病就 診率。
被動發現策略下因為沒有對糖尿病患者進行主動的納入，因此糖尿病患者主 動納入率為0%。
通過參數確定過程，最終確定社區主動發現策略、門診主動發現策略和被動 發現策略對糖尿病患者納入率分別為68.7%、20.1%和0%o
4.2.2結核病恵者檢出率
糖尿病患者中結核病病例不同發現策略的結核病患者檢出率為對發病的結 核病患者檢出情況，計算公式為：
結核病患者檢出率=不同發現策略結核病患者發現率/糖尿病患者中結核病 發病率
糖尿病患者中結核病發病率利用我國普通人群中結核病發病率與文獻資料 中與普通人群相比的糖尿病患者中結核病發病危險度來計算。
通過參數確定過程，最終確定社區主動發現策略、門診主動發現策略和被動 發現策略下結核病患者的檢出率分別為78.6%、97.1%和14.9%。
表6-3決策樹•馬爾可夫模型篩查過程參數取值
參數 基線值 敏感性分析范圍 參考文獻或來源
糖尿病患者主動納入率
社區主動發現策略糖尿病患者 主動納入率（％） * 6&7 67.3-70.1 現場調查，敏感性分析范 圍根據現場調査結果計 算95%可信區間
門診主動發現策略糖尿病患者 主動納入率（％） * 20.1 17.8-22.8 計算獲得
門診主動發現策略糖尿病患者 納入率（%） 73.8 72.4-75.2 現場調查，敏感性分析范 圍根據現場調查結果計 算95%可信區間
糖尿病患者患病就診率（％） 27.3 24.6-30.3 文獻資料，國家衛生服務 總調查數據【"I，M2]
被動發現策略糖尿病患者主動 納入率（％） * 0
糖尿病患者中結核病發現率
社區主動發現策略（/10萬）* 3427 166.3-521.2 現場調查，敏感性分析范 圍根據現場調查結果計 算95%可信區間
門診主動發現策略（/10萬）* 423.6 325.6-521.6 現場調查，敏感性分析范 圍根據現場調查結果計 算95%可信區間
被動發現策略（/10萬）* 65.0 5&5-71.5 文獻資料，世界衛生組織
結核病報告[1冋
糖尿病患者中結核病檢出率
社區主動發現策略（％） * 78.6 60.5-100 計算獲得
門診主動發現策略（％） * 97.1 74.7-100 計算獲得
被動發現策略（％） * 14.9 12.6-26.8 計算獲得
普通人群結核病發病率（/10萬） 73.0 64.0-82.0 文獻資料，世界衛生組織
結核病報告["3〕
糖尿病患者中結核病發病危險 度 6.0 3.0-7.8 文獻資料42°]
我國糖尿病患者中結核病發病 436.1 218.5-566.8 計算獲得
率（/10萬）
*為決策樹-馬爾可夫模型納入參數，其他參數用于計算模型中各類參數
4.3結核病疾病傳播的關鍵參數確定
結核病疾病傳播的關鍵參數為結核病疾病傳播模型中各健康狀態間的轉換 率以及結核病患者的治療情況。糖尿病患者對結核病的影響主要體現在對結核桿 菌感染率和結核病治療效果的影響。具體結果見表6-4,
糖尿病患者中潛隱結核桿菌自然菌株和耐藥菌株的年感染率分別為42.3%和 40%,自然菌株感染和耐藥菌株感染轉化為非耐藥結核病和耐多藥結核病的概率 均為0.2%,糖尿病合并非耐藥結核病患者和耐多藥結核病患者接受結核病治療 率分別為68%和82%,治療成功率分別為71.4%和30%,糖尿病患者的病死率為 4/10萬，潛隱結核桿菌自然菌株感染和耐藥菌株感染的死亡率均為0.7%,非耐 藥結核病患者和耐多藥結核病患者的死亡率分別為6.4%和33%O
表6-4決策樹•馬爾可夫模型結核病疾病傳播參數取值
參數 基線值 敏感性分析 范圍 參考：m或來源
結核桿菌年感染率
糖尿病患者中潛隱結核桿菌年感染率（自然菌株）
（%） * 42.3 31.0-64.4 計算獲得
普通人群中潛隱結核桿菌年感染率（自然菌株）（%） 40.0 36.0-44.0 文獻資料口呦
糖尿病患者中潛隱結核桿菌感染危險度（自然菌株） 1.1 0.8-23 文獻資 M[164'1691
糖尿病患者中潛隱結核桿菌年感染率（耐藥菌株）
（%） * 2.1 2.1-5.0 計算獲得
普通人群中耐多藥結核病發病率（/10萬） 4.2 4.2-5.0 文獻資料[0‘ 17°]
結核病患者年轉換概率
潛隱結核桿菌感染（自然菌株）（％） * 0.2 0.2-1.0 文獻資料[鳳171-176]
潛隱結核桿菌感染率（耐藥菌株）（％） * 0.2 0.2-1.0 文獻資料昭'Ml
非耐藥結核病患者治療失敗者耐多藥結核病發病率
（%） 5 4.5-5.5 文獻資料
接受治療率
糖尿病合并非耐藥結核病患者（％） * 68.0 50.0-98.0 文獻資料[陶164]
糖尿病合并耐多藥結核病患者（％） * 82.0 50.0-98.0 文獻資料〔⑷'】64]
治療成功率
糖尿病合并非耐藥結核病患者（％） * 71.4 55.6-883 計算獲得
糖尿病合并耐多藥結核病患者（％） * 30.0 15.1-52.5 計算獲得
非耐藥結核病患者（%） 99.0 95.0-99.0 文獻資料[哄⑺]
耐多藥結核病患者（％） 56.0 50.4-61.6 文獻資料I】64,178,179]
與單純結核病患者相比，糖尿病合并結核病患者治 療失敗危險度 2.9 1.2-7.2 文獻資料卩妙血]
疾病病死率
糖尿病患者病死率（/10萬）* 4.0 3.6-4.4 文獻資料【183-185]
潛隱結核桿菌感染（自然菌株）（％） * 0.7 0.6-0.8 文獻資料卩64〕
潛隱結核桿菌感染率（耐藥菌株）（％） * 0.7 0.6-0.8 文獻資料U64】
非耐藥結核病患者（％） * 6.4 0.3-10.0 文獻資料[⑹，186-188]
耐多藥結核病患者（％） * 33.0 6.4-40.0 文獻資料口64,186-188]
*為決策樹-馬爾可夫模型納入參數，其他參數用于計算模型中各類參數
4.4其它參數確定
決策樹-馬爾可夫模型中除成本參數、篩查過程參數和疾病傳播參數，還包 括結果參數和貼現率參數，主要通過對文獻資料進行分析和專家確定獲得，具體 見表6-5。非耐藥結核病患者的質量調整生命年為0.71,耐多藥結核病患者的質 量調整生命年為0.64,貼現率基線值為5%o
表5-1決策樹-馬爾可夫模型其它參數取值
參數 基線值 敏感性分析范圍 參考文獻或來源
質量調整生命年（年）
非耐藥結核病患者 0.71 0.65-0.76 文獻資料[189,190]
耐多藥結核病患者 0.64 0.56-0.71 文獻資料[189,1%]
貼現率（%） 5 3-8 文獻資料35，19"93]
本章小結
本研究將決策分析模型引入經濟學評價最重要的目的是進行糖尿病患者中 結核病病例主動發現策略的長期效果的評價，以及基于成本分析和長期效果分析 進行經濟學評價。
本部分研究內容為糖尿病患者中結核病病例發現策略的決策分析模型的構 建以及決策分析模型中的參數估計。在本研究的研究方法中已經指出本研究所使 用的決策分析模型為決策樹模型與馬爾可夫模型的嵌套，即決策樹-馬爾可夫模 型。本部分研究內容首先根據結核病發病自然史和傳播過程構建結核病疾病傳播 的馬爾可夫模型，然后構建用于不同發現策略短期效果的決策樹模型，最后，將 兩個模型嵌套，形成評價糖尿病患者中結核病病例發現策略長期效果的決策樹- 馬爾可夫模型，同時用于基于成本分析和長期效果分析的經濟學分析過程。
第七章糖尿病恵者中結核病病例發現策略的經濟學評價
1糖尿病患者中結核病病例發現策略的效果、效用分析
本研究中對糖尿病患者中結核病病例發現策略的結果評價包括效果分析和 效用分析。對預防的結核病患者數、避免的結核病患者數、降低的結核病發病率、 避免的結核病死亡數、降低的結核病死亡率、挽救生命年和質量調整生命年均以 被動發現策略的模型結果作為分析對照。
1.1糖尿病患者中結核病病例發現策略的效果分析
效果分析包括對中間結果和最終結果的評價分析。
1.1.1中間結果分析
1.1.1.1結核病發現人數
根據社區主動發現策略和門診主動發現策略所依托項目的調查結果，兩種主 動發現策略分別發現14例和48例結核病患者。
利用所構建的用于評價短期效果的決策樹模型，模擬10,000糖尿病人群隊 列，將各個分支概率代入決策樹模型，通過對決策樹模型進行回乘分析后，得到 社區主動發現策略下，共能發現26人，門診主動發現策略共能發現13人，被動 發現策略共能發現7人，結果顯示，以結核病患者發現數為效果評價指標，社區 主動發現策略的效果最優。
24人
0人
2人
2人
8人
0人
5人
0人
0人
0人
27 A
0人
圖7-1糖尿病患者中結核病不同病例發現策略的結核病發現人數
1.1.1.2預防的結核病患者數
該指標為與被動發現策略相比，主動發現策略能產生的額外效應即額外發現 的結核病患者數。由上圖結果計算可得，社區主動發現策略能夠預防的結核病患 者數為19人，門診主動發現策略能夠預防的結核病患者數為6人，社區主動發 現策略仍為效果最優。
1.1.2最終結果評價分析
糖尿病患者中結核病病例發現策略的最終結果評價即為對發現策略長期影 響的評價，結果指標包括避免的結核病患者數、降低的結核病發病率、避免的結 核病患者死亡數、降低的結核病死亡率、挽救生命年、額外獲得的質量調整生命 年。對最終結果的評價使用所構建的決策樹-馬爾可夫模型，同樣在每種發現策 略下模擬10000糖尿病人群隊列，循環周期為1年，時間長度為結核病的潛伏發 病期20年。
對于期望效果的計算與成本分析部分期望價值的計算一致，在此不再做圖描 述，決策樹-馬爾可夫模型共循環20個周期，每一周期末都會不斷的有糖尿病患 者感染結核病桿菌、發病、死亡，每個健康狀態中的人數都會發生變化，周期末 每個健康狀態的人數會再進入下一個循環周期，直至周期結束，得到每個健康狀 態的最終人數。
1.1.2.1避免的結核病恵者數
經過20個循環周期，決策樹-馬爾可夫模型運行結果顯示，社區主動發現策 略下糖尿病人群隊列中非耐藥性結核病的發病人數為55人，門診主動發現策略 下糖尿病人群隊列中非耐藥性結核病的發病人數為76人，被動發現策略下非耐 藥結核病發病人數為86人。因此與被動發現策略相比，社區主動發現策略所避 免的非耐藥結核病患者人數為31人，門診主動發現策略所避免的非耐藥結核病 患者人數為10人，以避免的非耐藥結核病發病數為效果評價指標，社區主動發 現策略效果最優。具體結果見表7-1。
表7-1糖尿病患者中結核病病例發現策略避免的結核病患者數比較
發現策略 非耐藥性結核病發病人數（人） 避免的結核病患者數（人）
社區主動發現策略 55 31
門診主動發現策略 76 10
被動發現策略 86 分析對照
經過20個循環周期，三種發現策略的耐多藥患者的發病人數與降低的發病 率沒有差異，因此，本研究采用40個循環周期來分析不同發現策略對耐多藥患 者發病率的影響，結果顯示，社區主動發現策略下40個循環周期后耐多藥發病 人數為2.9人，門診主動發現策略下40個循環周期后耐多藥結核發病人數為2.91 人，被動發現策略下發病人數為2.92人，三種篩查策略的差異依舊非常小。
I.1.2. 2降低的結核病發病率
降低的結核病發病率為與被動發現策略相比，主動發現策略所降低的結核病 發病率，決策樹-馬爾可夫模型的運行結果顯示，社區主動發現策略下糖尿病患 者中結核病發病率降低36.4%,門診主動發現策略降低的非耐藥患者發病率為
II.4%,以降低的結核病發病率為效果指標，社區主動發現策略為最優策略。
表7-2糖尿病患者中結核病病例發現策略降低的結核病發病率比較
發現策略 非耐藥性結核病發病率（/10萬） 降低的結核病發病率（/10萬）
社區主動發現策略 46.4 26.2
門診主動發現策略 64.1 8.5
被動發現策略 72.6 分析對照
1.1.2. 3避免的人群死亡數
同避免的結核病發病數計算過程一致，即為計算糖尿病人群隊列在循環20 個周期末處于死亡狀態的人數。
經過20個循環周期，社區主動發現策略下所模擬的糖尿病人群隊列中死亡 人數為2,397人，門診主動發現策略人群隊列中死亡人數為2,450人，被動發現 策略下死亡人數為2,480人。因此社區主動發現策略所避免的人群死亡人數為83 人，門診主動發現策略所避免的人群死亡人數為30人，以避免的人群死亡數為 效果評價指標，社區主動發現策略效果最優。
表7-3糖尿病患者中結核病病例發現策略避免的人群死亡數比較
發現策略 循環周期末人群 避免的人群死亡
死亡數（人） 數（人）
社區主動發現策略 2,397 83
門診主動發現策略 2,450 30
被動發現策略 2,480 分析對照
1.1.2.4降低的人群死亡率
降低的人群死亡率為與被動發現策略相比，主動發現策略所降低的人群死亡 率，決策樹-馬爾可夫模型的運行結果顯示，社區主動發現策略下模擬的糖尿病 人群死亡率降低3.3%,門診主動發現策略降低的死亡率為1.2%,以降低的人群 死亡率為效果指標，社區主動發現策略為最優策略。
表7-4糖尿病患者中結核病病例發現策略降低的人群死亡率比較
發現策略 循環周期末人梳亡率（％。） 降低的人群死亡率（%。）
社區主動發現策略 20.2 0.7
門診主動發現策略 20.7 0.2
被動發現策略 20.9 分析對照
1.1.2.5挽救生命年
經過20個循環周期，社區主動發現策略下10,000糖尿病人群隊列的生命年數 為118,668年，門診主動發現策略下人群隊列的生命年數為118,566年，被動發現 策略下人群隊列的生命年數為118,501年。因此與被動發現策略相比，社區主動 發現策略所挽救的生命年為167年，門診主動發現策略所挽救的生命年為65年， 以挽救生命年為效果評價指標，社區主動發現策略為最優策略，具體結果見表 7-3,
表7-5糖尿病患者中結核病病例發現策略挽救生命年比較
發現策略 循環周期末生命年數（年） 挽救生命年（年）
社區主動發現策略 118,668 167
門診主動發現策略 118,566 65
被動發現策略 118,501 分析對照
1.2糖尿病患者中結核病病例發現的效用評價分析
經過20個循環周期，社區主動發現策略下10,000糖尿病人群隊列的質量調整 生命年數為118,477年，門診主動發現策略下人群隊列的質量調整生命年數為 118,386年，被動發現策略下人群隊列中質量調整生命年數為118,325年。因此與 被動發現策略相比，社區主動發現策略所額外獲得的質量調整生命年為152年， 門診主動發現策略所額外獲得的質量調整生命年61年，以質量調整生命年為效果 評價指標，社區主動發現策略為最優策略，具體結果見表7-4,
表7-6糖尿病患者中結核病病例發現策略額外獲得質量調整生命年比較
發現策略 循環周期末質整生磚 數（年） 額外獲得質網整生命年數 （年）
社區主動發現策略 118,477 152
門診主動發現策略 118,386 61
被動發現策略 118,325 分析對照
2糖尿病患者中結核病病例發現策略的成本-效果、成本-效用分析
本研究對糖尿病患者結核病病例發現策略的經濟學評價采用了成本效果分 析和成本效用分析兩種方法，在上一節中進行了效果分析，接下來首先依據不同 病例發現策略的成本分析結果，利用決策樹-馬爾科夫模型計算期望成本，然后 進行經濟學評價。
2.1糖尿病患者中結核病病例發現策略的期望成本分析
2.1.1結核病疾病傳播模型中結核病各疾病狀態成本分析
結核病疾病傳播的馬爾可夫模型中各疾病狀態所花費的成本即為各疾病狀 態下的經濟負擔與所參與的項目成本之和，上一部分內容分析了兩種主動發現策 略的篩查例均成本，即主動發現策略每篩查一名糖尿病患者所花費的費用，社區 主動發現策略為14.19元，門診主動發現策略為11.45元，由于被動發現策略沒 有進行主動性的篩查，本研究中所使用的篩查例均成本為實施主動性發現項目的 成本，因此，被動發現策略的主動發現項目成本為0。
非耐藥結核病和耐多藥結核病患者經濟負擔采用世界衛生組織在我國耐藥 監測點的調査結果，使用的是兩類患者的社會疾病經濟負擔，分別為2,896.13 元與5,549.48元。
由于缺乏我國潛隱結核感染狀態疾病經濟負擔的數據，因此將潛隱感染患者 的疾病負擔估計為0,與健康人群一致，因此，各疾病狀態的成本為不同病例發 現策略的篩查成本加上各疾病狀態的感染成本即疾病經濟負擔。結核病疾病傳播
模型中各疾病狀態成本如表7-5所示。
表7-7結核病疾病傳播模型中各疾病狀態成本分析
疾病狀態 成本（元）
社區主動發現策略 門診主動發現策略 被動發現策略
健康 14.19 11.45 0
潛隱結核桿菌自然菌株 感染 14.19 11.45 0
潛隱結核桿菌耐藥菌株 感染 14.19 11.45 0
非耐藥結核病 2910.32 2907.58 2896.13
耐多藥結核病 5563.67 5560.93 5549.48
2.1.2糖尿病患者中結核病病例發現策略的期望成本分析
將結核病疾病傳播模型中各疾病狀態的成本代入決策樹-馬爾可夫模型，每 種發現策略下模擬10,000名糖尿病人群隊列，循環周期為1年，時間長度為結 核病的潛伏發病期20年，得到決策樹-馬爾可夫模型各路徑期望成本，如圖7-2
路徑 期望成本
圖7-2糖尿病患者中結核病病例發現策略的期望成本分析
決策樹-馬爾可夫模型共循環20個周期，每一周期末都會不斷的有糖尿病患 者感染結核病桿菌、發病、死亡，每個健康狀態中的人數都會發生變化，周期末 每個健康狀態的人數會再進入下一個循環周期，直至周期結束，得到每個健康狀 態的最終人數，每個健康狀態所花費的成本不同，糖尿病患者中結核病病例發現 策略的期望成本即為循環周期末各健康狀態人數乘以每個狀態所花費的成本。
由此可得三種不同發現策略在對納入的糖尿病人群循環20個周期后的期望 成本，即各種發現策略后各路徑之和，具體結果見表7-6,三種發現策略中，社 區主動發現策略期望成本最高，被動發現策略次之，門診主動發現策略最低。
表7-8糖尿病患者中結核病病例發現策略的期望成本分析
發現策略 循環周期末期望成本（元）
社區主動發現策略 2,729,141.79
門診主動發現策略 2,397,796.63
被動發現策略 2,413,756.52
2. 2糖尿病患者中結核病病例發現策略的成本效果分析
在糖尿病患者中結核病發現策略的效果評價研究基礎上，整合不同發現策略 的成本與效果數據，計算成本效果比并進行增量分析。
2.2.1結核病患者發現數
以結核病患者發現數為效果指標進行成本效果分析，成本為主動發現結核病 患者所發生的成本，因此本指標的成本效果分析未將被動發現策略納入。
首先以兩種主動發現策略所依托項目的實際結核病患者發現數和實際成本 進行成本效果分析，社區主動發現項目共發現14名結核病患者，花費成本57,970 元，每發現一例結核病患者所花費成本為4283.57元；門診主動發現項目共發現 48名結核病患者，篩查項目共花費成本129,704元，每發現一例結核病患者所花 費成本為2702.17元。
然后，從社會層面分析不同病例發現策略的效果，將不同發現策略對糖尿病 患者的納入情況和成本數據納入決策樹模型，模擬10,000名糖尿病患者，結果 顯示，社區主動發現策略能夠發現26名結核病患者，門診主動發現策略能夠發 現13名結核病患者，兩種主動發現策略所發生的篩査成本分別為97,485.25元和 23,014.53元，社區主動方式下每發現一例結核病患者所花費的成本為3,749.53 元，門診主動發現策略下每發現一例結核病患者所花費的成本為1,770.35元。
分析結果顯示，以結核病患者發現數為效果指標，門診主動發現策略更具有 成本效果。
表7-9不同病例發現策略的成本效果分析-結核病患者發現數
發現策略 結核病患者發現數（人） 成本（元） 成本效果比
（元/發現一例患者） 優選順 序
社區主動 26 97,485.25 3,749.43 2
發現策略
門診主動 13 23,014.53 1,770.35 1
發現策略
對不同病例發現策略以結核病患者發現數為效果指標進行增量分析，結果顯 示，以門診主動發現策略為分析對照，社區主動發現策略每多發現一個結核病患 者所需花費的成本為5,728.52元。
表7-10不同病例發現策略的增量成本效果分析-結核病患者發現數
發現策略 結核病患者發 現數（人） 增加的結核病患者 發現數（人） 成本（元） 增加的成本
（元） 增量成本效果 比（元/多發現
一例患者）
社區主動 發昨略 26 13 97,485.25 74,470.72 5,728.52
門診主動 發現策略 13 分析對照 23,014.53 分析對照
2. 2.2預防的結核病患者數
社區主動發現策略下每預防一例結核病患者所花費的成本為5,130.80元，門 診主動發現策略下每預防一例結核病患者所花費的成本為3,835.76元。
分析結果顯示，以預防的結核病患者數為效果指標，門診主動發現策略更具 有成本效果。
表7-11不同病例發現策略的成本效果分析-預防的結核病患者數
發現策略 預防的結核病患者數 （人） 成本（元） 成本效果比（元/預防 一例結核病患者） 優幀 序
社區主動
發現策略 19 97,485.25 5,130.80 2
門診主動
6 23,014.53 3,835.76 1
發現策略
對不同病例發現策略以預防的結核病患者數為效果指標進行增量分析，結果 顯示，以門診主動發現策略為分析對照，社區主動發現策略每多預防一個結核病 患者所需花費的成本為5,728.52元。
表7-12不同病例發現策略的增量成本效果分析-預防的結核病患者數
發現策略 預防的結核病 患者數（人） 增加的結核病患 麺防數（人） 成本（元） 增加的成 本（元） 增量成本效果比
（元/多預防一 例結核病患者）
社區主動 發現策略 19 13 97,485.25 74,470.72 5J28.52
門診主動 發現策略 6 分析對照 23,014.53 分析對照
2.2. 3避免的結核病患者數
社區主動方式下每避免一例結核病患者所花費的成本為88,036.83元，門診 主動發現策略下每避免一例結核病患者所花費的成本為239,779.66元。
分析結果顯示，以避免的結核病患者數為效果指標，社區主動發現策略更具 有成本效果。
表7-13不同病例發現策略的成本效果分析•避免的結核病患者數
發現策略 避免的結核病患者 循環周期末期望成本 成本效果比（元/避 優選
數（人） （元） 免一例結核病患者） 順序
社區主動 31 2,729,141.79 88,036.83 1
發現策略
門診主動 10 2,397,796.63 239,779.66 2
發現策略
對不同病例發現策略以避免的結核病患者數為效果指標進行增量分析，結果 顯示，以門診主動發現策略為分析對照，社區主動發現策略每多避免一個結核病 患者所需花費的成本為15,778.34元。
表7-14不同病例發現策略的增量成本效果分析-避免的結核病患者數
發現策略 避免的結核病 患者數（人） 增加的結核 病患者避免 數（人） 循環周期末 期望成本
（元） 增加的期望 成本（元） 增量成本效果 比（元/避免一 例結核病患 者）
社區主動 發現策略 31 21 2,729,141.79 331,345.16 15,778.34
門診主動 發現策略 10 分析對照 2,397,796.63 分析對照
2.2.4降低的結核病發病率
社區主動方式下每降低1/10萬的結核病發病率所花費的成本為104,165.72 元，門診主動發現策略下每降低V10萬的結核病發病率所花費的成本為 282,093.72 元。
分析結果顯示，以降低的結核病發病率為效果指標，社區主動發現策略更具 有成本效果。
表7-15不同病例發現策略的成本效果分析-降低的結核病發病率
發現策略 降低的結核病發 循環周期末期 成本效果比
病率（/10萬） 望成本（元） （元/降低1A0萬結核病發病率） 順序
社區主動 發現策略 26.2 2,729,141.79 104,165.72 1
門診主動 發現策略 8.5 2,397,796.63 282,093.72 2
對不同病例發現策略以降低的結核病發病率為效果指標進行增量分析，結果 顯示，以門診主動發現策略為分析對照，社區主動發現策略每多降低Vio萬的 結核病發病率所需花費的成本為18,720.07元。
表7-16不同病例發現策略的增量成本效果分析-降低的結核病發病率
增量成本效
發現策略 降低的結核 病發病率 So萬） 額外降低的結核 病發病率（/L0萬） 循環周期末期 望成本（元） 增加的期望 成本（元） 果比（元/多 降低1A0萬 結核病發病 率）
社區主動 發現策略 26.2 17.7 2,729,141.79 331,345.16 18,720.07
門診主動 發現策略 8.5 分析對照 2,397,796.63 分析對照
2. 2.5避免的人群死亡數
社區主動發現策略下每避免一例死亡患者所花費的成本為32,881.23元，門 診主動發現策略下每避免一例死亡患者所花費的成本為79,926.55元。
分析結果顯示，以避免的人群死亡數為效果指標，社區主動發現策略更具有 成本效果。
表7-17不同病例發現策略的成本效果分析-避免的人群死亡人數
發現策略 避免的人群死亡人 循環周期末期望 成本效果比 優選
數（人） 成本（元） （元/避免一例死亡患者） 順序
社區主動 發現策略 83 2,729,141.79 3 乙 881.23 1
門診主動 發現策略 30 2,397,796.63 79,926.55 2
對不同病例發現策略以避免的人群死亡人數為效果指標進行增量分析，結果 顯示，以門診主動發現策略為分析對照，社區主動發現策略每多避免一個死亡患 者所需花費的成本為6,251.80元。
表7-18不同病例發現策略的增量成本效果分析-避免的人群死亡數
發現策略 避免的人群死 亡人數（人） 額外避免的人 群死亡人數 （人） 循環周期末期 望成本（元） 增加的期 望成本 （元） 增量成本效 果比（元/多避
免一例死亡 患者）
社區主動 發現策略 83 53 2,729,141.79 331,345.16 6,251.80
門診主動 發現策略 30 分析對照 2,397,796.63 分析對照
2. 2. 6降低的人群死亡率
社區主動發現策略下每降低1%。糖尿病人群死亡率所花費成本為 3,898,773.99元，門診主動發現策略下每降低1%）死亡率所花費成本為 11,988,983.15 元。
分析結果顯示，以降低的糖尿病人群死亡率為效果指標，社區主動發現策略 更具有成本效果。
表7-19不同病例發現策略的成本效果分析-降低的人群死亡率
發現策略 降低的人群死 循環周期末期帥 成本效果比 優選
亡率（％。） 本（元） （元/降低1%。結核病死亡率） 順序
社區主動 發現策略 0.7 2,729,141.79 3,898,773.99 1
門診主動 發現策略 0.2 2,397,796.63 11,988,983.15 2
對不同病例發現策略以降低的糖尿病人群死亡率為效果指標進行增量分析， 結果顯示，以門診主動發現策略為分析對照，社區主動發現策略每多降低1%。的 人群死亡率所需花費的成本為157,783.41元。
表7-20不同病例發現策略的增量成本效果分析-降低的人群死亡率
發現策略 降低的結核病死 亡率（%） 額外降低的 發病率（%） 循環周期末 期望成本 （元） 增加的期 望成本 （元） 增量成本效 果比（元/多 降低1%結核 病死亡率）
社區主動 發現策略 0.7 0.5 2,729,141.79 331,345.16 662,690.32
門診主動 發現策略 0.2 分析對照 2,397,796.63 分析對照
2. 2. 7挽救生命年
社區主動發現策略下所模擬的10,000名糖尿病患者循環20個周期每挽救1 個生命年所需花費的成本為16,342.17元，門診主動發現策略每挽救1個生命年 所需花費的成本為36,889.18元。
分析結果顯示，以挽救生命年作為效果指標，社區主動發現策略更具有成本 效果。
表7-21不同病例發現策略的成本效果分析•挽救生命年
循環周期末期望成本成本效果比（元
（元） /挽救生命年）
社區主動 發現策略
增量分析結果顯示，以門診主動發現策略為分析對照，社區主動發現策略下, 每多挽救一個生命年所花費的成本為3,248.48元。
表7-22不同病例發現策略的增量成本效果分析•挽救生命年
發現策略 挽救生命 增加的挽救生 循環周期末期 增加期望 增量成本效果比
年數（年） 命年數（年） 望成本（元） 成本（元） （元/挽救生命年）
社區主動 發現策略 167 102 2,729,141.79 331345.16 3,248.48
門診主動 發現策略 65 分析對照 2,397,796.63 分析對照
2.3糖尿病患者中結核病病例發現策略的成本效用分析
社區主動發現策略下所模擬的10,000名糖尿病患者循環20個周期每額外獲 得1個質量調整生命年所需花費的成本為17,954.88元，門診主動發現策略每額 外獲得1個質量調整生命年所需花費的成本為38,060.26元。
分析結果顯示，以額外獲得的質量調整生命年作為效果指標，社區主動發現 策略更具有成本效果。
表7-23不同病例發現策略的成本效用分析-額外獲得的質量調整生命年
發現策略 額外獲得的質量調整 生命年數（年） 循環周期末期望 成本（元） 成本效用比（元/ 額外獲得的QAUO 優選順 序
社區主動發現策略 152 2,729,141.79 17,954.88 1
門診主動發現策略 63 2,397,796.63 38,060.26 2
增量分析結果顯示，以門診主動發現策略為分析對照，社區主動發現策略下, 每多獲得一個額外的質量調整生命年所花費的成本為3,722.97元。
表7-24不同病例發現策略的増量成本效用分析-額外獲得的質量調整生命年
發現策略 額外獲得的質 網整生命年
數（年） 增加的額外獲 得質®s整生 命年數（年） 循環周期末期 望成本（元） 增加期望 成本（元） 增量成本效用 比（元/增加的
額外QAIY）
社區主動 發現策略 152 89 2,729,141.79 331,345.16 3,722.97
門診主動 發現策略 63 分析對照 2,397,796.63 分析對照
2.4經濟學評價的敏感性分析
由于模型結構復雜，對參數的需求量非常龐大，而其中許多參數取值存在不 確定性，所以我們對納入模型的各個部分參數進行了敏感性分析，通過改變模型 中重要參數的取值，判定其影響，評估模型的穩定度。
本研究將各類參數的變化對不同指標的成本效果比的影響進行分析，由于不 同病例發現策略的成本效果比和成本效用比在參數變動影響下排序結果一致，因 此僅列出各類參數變化對以挽救生命年為效果指標的成本效果比的影響。
2. 4.1篩查過程參數的敏感性分析
通過變動篩查過程的關鍵參數即不同發現策略的糖尿病患者納入率和結核 病檢出率的敏感性范圍，分析不同發現策略的成本效果比變化情況以及對方案選 擇的影響。
如下面兩圖所示，社區主動發現策略和門診主動發現策略的糖尿病患者納入 率在所確定的敏感性分析范圍內變動，社區主動發現策略的成本效果比最低，與 模型結果一致。
圖7-3社區主動發現策略的糖尿病患者納入率變動對方案選擇的影響
圖7-4門診主動發現策略的糖尿病患者納入率變動對方案選擇的影響
如下面兩圖所示，社區主動發現策略和門診主動發現策略的結核病檢出率在 所確定的敏感性分析范圍內變動，社區主動發現策略的成本效果比最低，與模型 結果一致。
圖7-5社區主動發現策略的結核病檢出率變動對方案選擇的影響
圖7-6門診主動發現策略的結核病檢出率變動對方案選擇的影響
2. 4. 2結核病疾病傳播參數的敏感性分析
如下面三幅圖所示，糖尿病合并耐多藥結核病患者、糖尿病合并非耐藥結核 病患者的治療成功率與潛隱結核桿菌自然菌株感染死亡率在所確定的敏感性分 析范圍內變動，社區主動發現策略的成本效果比最低，與模型結果一致。潛隱結 核桿菌耐藥菌株感染死亡率變動對成本效果比的影響很小，在此不做圖分析，其 他相關概率在確定范圍內的變動，模型結果未發生變化。
圖7-7糖尿病合并耐多藥結核病指標成功率變動對方案選擇的影響
圖7-8糖尿病合并非耐藥結核病指標成功率變動對方案選擇的影響
45000.00
40000.00
35000.00
30000.00
25000.00
20000.00
15000.00
10000.00
T-社區主動發現策略
T-門診主動發現策略
5000.00
0.00
0.006 0.0065 0.007 0.0075 0.008
潛隱結核桿菌自然茵株感染死亡率
圖7?9潛隱結核桿菌自然菌株感染死亡率變動對方案選擇的影響
2. 4. 3成本與其他參數的敏感性分析
本部分主要對成本參數變動對不同病例發現策略的成本效果比進行做圖分 析，由于結核病感染成本和貼現率的變動所產生的結果與模型結果一致，且所產 生的影響較小，在此不進行具體做圖分析。
如下面兩圖所示，社區和門診主動發現策略的例均篩查成本在所確定的敏感
性分析范圍內變動，社區主動發現策略的成本效用比最低，與模型結果一致。
圖7-11門診主動發現策略例均篩査成本變動對方案選擇的影響
綜合上述分析，模型中各類參數在所確定的敏感性分析范圍內變動模型結果 未發生變化，社區主動發現策略均為最優策略，顯示模型穩定。
本章小結
本章節首先對不同病例發現策略的效果進行評價，基于成本分析和效果評價 的結果對不同病例發現策略進行經濟學分析。
本研究中對糖尿病患者中結核病病例發現策略的結果評價包括對中間結果 和最終結果的評價，即對短期影響和長期影響的評價，短期影響指標即結核病患 者發現數、預防結核病患者數，長期影響指標包括挽救的結核病發病數、挽救的 結核病患者死亡數、挽救生命年數、額外增加的質量調整生命年。效果與效用分 析結果顯示，社區主動發現策略效果均優于門診主動發現策略。
本研究發現，以中間結果為指標進行的成本效果分析顯示，門診主動發現策 略優于社區主動發現策略，以最終結果和效用為結果指標所進行的成本效果與成 本效用分析顯示，社區主動發現策略優于門診主動發現策略。增量分析結果顯示, 以2012年我國人均國內生產總值38,459.47元作為第三方的付費標準，與門診主 動發現策略相比，除降低的人群死亡率這一指標，社區主動發現策略每多獲得一 個健康結果所需付出的成本均低于人均國內生產總值，按照世界衛生組織對經濟 學評價的推薦意見，社區主動發現策略的實施符合經濟學原則。
敏感性分析結果顯示，模型中各類參數在所確定的敏感性分析范圍內變動模 型結果未發生變化，社區主動發現策略均為最優策略，顯示模型穩定。
第八章討論與政策建議
本章內容首先對研究的方法學以及主要的研究結果進行了討論，在討論的基 礎上提出了相關的研究結論與政策建議。在方法學方面，討論了研究設計方面、 經濟學評價結果指標選擇、決策樹-馬爾可夫模型使用的合理性、決策樹-馬爾可 夫模型中基線概率的確定等相關內容。在主要結果方面，討論了我國糖尿病患者 中結核病病例發現率情況、不同結核病病例發現策略的成本-效果與成本-效用分 析、不同病例發現策略在我國實施的可行性。
1方法學討論
1.1經濟學評價的研究設計討論
本研究所要進行經濟學評價的對象是在我國糖尿病患者中的不同結核病病 例發現策略，包括社區主動發現策略和門診主動發現策略，被動發現策略作為分 析對照策略。
主動發現策略是以項目或機構為導向，在特定人群中加強結核病的病例發 現。社區主動發現策略即由衛生機構人員在社區范圍內最大限度納入糖尿病患者 進行結核病病例發現。門診主動發現策略即由衛生機構人員在醫院內分泌科門診 對前來就診的糖尿病患者進行結核病的病例發現。被動發現策略即為因癥就診， 以患者為導向，患者由于出現結核病可疑癥狀到結核病防治機構進行結核病的診 斷和治療。
社區主動發現策略依托于世界衛生組織西太地區辦公室結核病控制項目所 資助的《加強糖尿病患者中結核病病例發現的實施性研究》，是本課題組于2012 年5月-7月在我國山東省選取兩個樣本地區作為研究現場進行的結核病病例發 現研究。門診主動發現策略依托于世界糖尿病基金會所資助的在我國5個城市所 進行的加強我國糖尿病患者中結核病病例發現的前瞻性實施性研究，該研究根據 經濟發展水平、地理位置在我國選擇了5個城市，每個城市分別選擇一家醫院進 行現場調查，在醫院內分泌科門診對前來就診的糖尿病患者納入結核病的篩査。 被動發現策略即為我國結核病病例發現的常規工作。
本研究以被動發現策略作為分析對照，將兩種主動發現策略進行分析評價， 但由于本研究并不是完全隨機對照試驗，社區主動發現項目是本課題組進行前期 設計，而門診主動發現項目是由其他課題組所進行的科研設計，兩種主動發現策 略所依托的項目存在差異性，兩個項目的代表性存在差異，相比之下，門診主動 發現項目的數據可能更具有代表性。同時，兩種策略所依托的項目納入的糖尿病 患者的人口學特征可能存在差異，這可能使得所用數據存在一定的局限性，針對 數據來源的問題，在研究的最后對由于數據可能存在的誤差所導致的不確定性進 行了不確定性分析。這也是諸多經濟學評價中可能存在的主要問題與重要的解決 方法。
1.2經濟學評價結果指標選擇的討論
衛生服務項目的結果很難用貨幣來表示，同時結果相對單一或易于整合時， 成本-效果分析和成本-效用分析是很好的經濟學評價方法。在這兩種經濟學分析 中結果指標可以同時或分別使用中間結果、最終健康結果口陰和效用指標。即為 不同干預措施的短期影響和長期影響。
糖尿病患者中結核病病例發現項目的經濟學評價的應用依賴于選擇的結果 一“發現的病例”，它是反映預期目標達成情況的恰當測量結果。當實施發現項 目的目標為預防結核病的發病和死亡時，結果隨著疾病的發展過程發生變化，那 么“發現的病例”可能不能用來評價項目目標的完成情況，因此，此時，需要引 入最終結果，例如挽救的生命年。當衛生服務項目有多個目標時，就要對各個方 案的每個尺度都提出一系列不同的結果數據。然后把這些數據提供給決策者，從 而他們能權衡效果做出選擇。這種方法的主要問題是權衡的不確定性，因此它不 可能對權衡的基礎做出判斷。基于這個原因，效用作為結果指標得到越來越廣泛 的使用，因為它認識到大多數健康治療方案和干預項目既影響生存時間也影響生 命質量。因此，基于最終健康結果和效用指標進行的長期結果的成本效果分析對 于病例發現策略的評價更為全面和合理。
基于以上分析，本研究同時納入了中間結果指標、最終結果指標和效用指標。 中間結果即為結核病患者發現指標，是指篩查項目本身所產生的最直接、短期的 效果，包括了結核病患者發現數，即每個篩查項目結核病患者的發現情況和預防 的結核病患者數，預防的結核病患者數為與參照的發現策略相比，待比較的結核 病發現策略能產生的額外效應。最終結果指標包括了避免的結核病患者數、降低 的結核病發病率、避免的結核病死亡數、降低的結核病死亡率、挽救生命年。效 用指標為質量調整生命年。這些最終結果指標均是用以評價項目的長期效果，即 糖尿病患者中結核病病例發現項目對預防結核病發病和死亡的影響。這些結果的 測量需要依靠本研究所構建的決策分析模型對人群隊列進行模擬來實現。
1.3決策樹-馬爾可夫模型使用的合理性討論
決策樹是一種能夠有效地表達復雜決策問題的數學模型，它說明了可以采取 的行動方向以及各種行動的結果，并以各種行動結果的概率和效用為依據，進行 定量分析后，比較結果和成本的大小，以做出行動決策。由于它將方案、狀態、 結果和狀態概率等要素通過圖形表示出來，所以使整個決策分析過程非常直觀和 條理化。但是決策樹運用到經濟學評價中存在局限性，由于決策樹中沒有明確的 時間變量，經濟學評價研究中依存時間的因素就很難評價。根據時間將成本和結 果進行貼現非常重要，同時，當他們被用于復雜的長期預測時，尤其和慢性病有 關時，決策樹模型將會變得非常復雜。
由于決策樹模型的局限性，經濟學評價中的另一個模型一馬爾可夫模型被廣 泛應用于處理特殊決策問題。馬爾可夫模型是建立在病人特定時間點上出現的一 系列狀態的基礎上。隨著時間的推移，馬爾可夫模型可通過一系列不連續的時間 段估計病人特定狀態的概率，稱作循環。循環的長度取決于疾病和被評價的干預， 可以是一個月或者一年。對成本-效用分析來說，模型的每個階段都有與之相關 的成本和效用值。當以相關成本或效用為權重時，可以利用模型中病人處于不同 狀態的持續時間來計算期望成本和效果。馬爾可夫模型可通過模擬疾病慢性演進 的復雜過程評價不同控制策略下研究對象的生命年數、質量調整生命年等效果。
由于結核病是慢性傳染性疾病，決策樹-馬爾可夫模型能夠綜合兩種模型的 優點，應用于結核病長期效果的評價研究。
結核病病例發現策略的意義不僅在于發現了多少結核病患者，更重要的是對 于將來結核病預防所產生的長遠影響，因此對于長遠影響的評價能夠更合理和全 面的反映不同的病例發現策略，決策樹-馬爾可夫模型的引入便很好的解決了這 一問題。通過全面分析我國現有主要的糖尿病患者中結核病病例發現策略的特點 及不同病例發現策略所依托項目調查結果和文獻資料分析，利用其提供的模型參 數構建病例發現策略的決策樹-馬爾可夫模型以進行經濟學評價。
1.4決策樹-馬爾可夫模型中基線概率的確定
本研究中不同病例發現策略的決策樹-馬爾可夫模型的構建主要基于研究目 的、結合結核病自然發病史和結核病的傳播過程。模型構建過程中首先根據結核 病發病自然史和傳播過程構建結核病疾病傳播的馬爾可夫模型，然后構建用于不 同發現策略短期效果的決策樹模型，最后，將兩個模型嵌套，形成評價糖尿病患 者中結核病病例發現策略長期效果的決策樹-馬爾可夫模型，同時用于基于成本 分析和長期效果分析的經濟學分析過程。
所構建決策樹與決策樹-馬爾可夫模型中成本參數包括篩査成本和感染成本 參數，篩查成本參數主要來源于項目的現場調查，個別參數參考文獻分析數據， 感染成本參數主要參考文獻分析數據及專家咨詢結果。篩查過程參數包括糖尿病 患者的納入率和糖尿病患者中結核病病例發現率，是模型中的核心參數，社區和 門診主動發現策略下篩查過程參數均來源于現場調査結果,被動發現策略下參數 來源于世界衛生組織所公布的國家層面數據。馬爾可夫模型模擬疾病慢性演進的 復雜過程，即結核病各種疾病狀態之間的相互轉換過程，結核病感染參數即各疾 病狀態之間相互轉換的概率，主要來源于世界衛生組織報告、我國結核病發病預 測模型及相關文獻資料數據和專家咨詢結果。
總之，模型中關鍵參數主要來源于現場實地調査，文獻數據絕大多數為中國 國家層面數據，個別參考了國際數據，盡量保證了模型概率取值的可靠性和合理 性，同時最終對模型中所有概率取值進行了敏感性分析，分析概率值的變動對模 型結果的影響。
2我國糖尿病患者中結核病病例發現率情況
我國糖尿病患者中社區主動發現策略和門診主動發現策略下的結核病病例 發現率分別為342.^10萬和423.010萬，是普通人群中結核病的發現率的6-7倍, 這與其他國家糖尿病患者中結核病病例發現的研究結果一致［5-20］,這提示在我國 糖尿病患者是結核病的高發人群，兩種疾病的合并會對糖尿病和結核病的控制均 產生嚴重的影響。
因此，在我國糖尿病與結核病兩種疾病負擔均很高，且兩種疾病合并的風險 很大，加強糖尿病與結核病的協同管理與控制在我國具有深遠的意義。同時，世 界衛生組織結核病控制中心與慢病和健康促進中心與結核病與肺病國家防治聯 合會制定了《加強糖尿病與結核病協同控制的框架》，提出尤其在兩種疾病負擔 都沉重的國家，應該制定兩種疾病協同管理的工作方向和重點，尋找協同控制兩 種疾病的合理模式和突破點。
3不同結核病病例發現策略的成本-效果、成本-效用分析結果討論
社區主動發現策略的中間結果即短期效果優于門診主動發現策略，即能在糖 尿病患者中發現更多的結核病患者和預防更多的結核病患者，從長遠來看，本研 究所構建的決策樹-馬爾可夫模型結果提示，社區主動發現策略的最終結果即長 期效果和效用均優于門診主動發現策略。因此，無論是短期效應還是長期效應均 是社區主動發現策略最優，因為社區主動發現策略最大的特點就是盡最大可能將 社區范圍內的所有糖尿患者納入，減少漏診，能夠有效的控制結核病的二次傳染， 進而早期治療結核病，減輕了結核病的經濟負擔，減少結核病的發病數和死亡數。
本研究發現，以中間結果為指標進行的成本效果分析顯示，門診主動發現策 略優于社區主動發現策略，以最終結果和效用為結果指標所進行的成本效果與成 本效用分析顯示，社區主動發現策略優于門診主動發現策略。社區主動發現策略 每發現一名結核病患者所需花費的成本為3,749元，門診主動發現策略每發現一 名結核病患者所需花費的成本為1,770元。張燦有Ml®等利用不同發現策略在我 國老年人中進行結核病的病例發現，結果顯示每發現1例結核病患者所需花費的 成本范圍為551元-7,712元。朱鳳東【阿等人利用線索調查對結核病人進行主動 發現，每發現一例結核病患者的成本為774元-1,620元。王偉炳［呵等人在經濟 較發達農村地區對慢性咳嗽患者進行入戶篩查，每發現1例結核病患者所需花費 的成本范圍為631元-2,397 TUo因此，本研究中兩種主動發現策略每發現一例結 核病患者所需花費的成本與現有研究中的結果基本一致。由于我國結核病控制領 域內對干預措施的成本-效果或成本-效用分析中針對其他結果指標所進行的經濟 學評價研究較少，因此在此不進行與相關研究的比較分析。
增量分析結果顯示，以2012年我國人均國內生產總值38,459.47元〔型】作為 第三方的付費標準，與門診主動發現策略相比，除降低的人群死亡率這一指標， 社區主動發現策略每多獲得一個健康結果所需付出的成本均低于人均國內生產 總值，按照世界衛生組織對經濟學評價的推薦意見a®,社區主動發現策略的實 施符合經濟學原則。
衛生服務項目的效果和成本-效果分析結果都是衛生決策者制定相關政策的 依據，單純考慮效果而不顧成本消耗是不可取的，只考慮成本而不考慮效果也是 無意義的，在選擇干預策略的決策中，關鍵在于綜合平衡效果、成本、成本效果、 可行性等多種政策元素，尋求一個平衡點NY因此，基于以上的分析結果和結 核病的外部效應特點，在我國實施結核病病例的社區主動發現策略會取得更加良 好的效果。
4不同結核病病例發現策略在我國實施的可行性討論
4.1兩種結核病病例主動發現策略的合理性
社區主動發現策略通過査閱社區居民健康檔案納入糖尿病患者后，由項目車 輛將納入的糖尿病患者接到篩查點即鄉鎮衛生院，對所有納入的糖尿病患者進行 癥狀篩查和胸透檢查，以胸透檢查的結果作為主要標準，以癥狀篩查的結果作為 參考，篩查陽性的糖尿病患者由當地結防所工作人員聯系再至結核病防治所進行 進一步的結核病診斷。門診主動發現策略是在醫院門診對前來就診的糖尿病患者 進行癥狀的篩查，篩查陽性的患者被轉診至結核病防治中心進行進一步的診斷。
兩種發現策略流程的設計都具有合理性和適宜性，在社區主動發現策略下， 本身組織患者參與篩查項目需要花費一定的成本，同時對所有的糖尿病患者進行 胸透檢查，會產生更高的成本，但是采取胸透檢查首先是提高了檢出的陽性率， 其次，胸透檢查對社區的居民比較有吸引力，容易提高社區糖尿病患者的參與度。 門診發現策略下首先進行癥狀篩查而不是大規模的胸透檢查是受所在場所的限
制，同時這樣也利于工作流程的簡化和工作的順利開展，門診主動發現策略的結 核病篩查診斷過程由門診醫生在日常工作中完成，有效地降低了篩查成本。
4.2目標人群對病例發現策略的接受性是實現干預策略效果的關鍵
病例發現策略效果的高低與干預策略所針對的目標人群的接受性即對糖尿 病患者的主動納入率有緊密的聯系，病例發現策略的效果會隨著納入率的提高而 提高，因此，提高糖尿病患者對病例發現項目的參與度進而提高納入率對于病例 發現策略效果的提高有重要的意義。
提高糖尿病患者參與度的主要措施包括提高其知識知曉率和解決經濟方面 的障礙。首先，應當對糖尿病患者進行結核病的健康教育和知識宣傳，提高糖尿 病患者結核病知識的知曉率以及糖尿病患者中結核病患病的風險性，充分認識到 參與結核病病例發現項目對自身健康的長遠影響和重要意義，同時，我國各項結 核病健康項目U9&199］也取得良好的效果，充分提高了結核病患者參與結核病防治 的積極性，有效地進行了結核病的控制。其次，要解決糖尿病患者參與結核病病 例發現項目的經濟方面的障礙因素，本研究社區主動發現策略對糖尿病患者的例 均篩查成本為14.19元，糖尿病患者的病例管理已經納入基本公共衛生服務項目， 基于兩種疾病之間的密切聯系，加強兩種疾病的協同管理對兩種疾病的控制具有 深遠的意義，因此，在社區，將糖尿病患者中結核病病例早期發現和病例管理納 入基本公共衛生服務項目利于兩種疾病的協同控制和管理，同時利于有效解決居 民在參與結核病病例發現項目的經濟學障礙因素和提高糖尿病患者的參與度。
4. 3社區健康檔案的完善利于提高病例發現策略的效果
社區主動發現策略下，通過查閱社區居民健康檔案納入糖尿病患者，因此， 社區居民健康檔案建立是否完善、對社區內糖尿病患者的病例管理是否規范對于 結核病的篩查和控制工作的有效開展十分重要，因此，社區功能的完善對于結核 病的預防是第一道關口。基于糖尿病和結核病在我國沉重的疾病負擔，也有多項 研究證實糖尿病會增加結核病的發病危險度，因此，通過社區功能的完善，社區 健康檔案的建立和完善，能夠有效控制兩種疾病，減輕疾病負擔，有效的進行兩 種疾病的協同管理。
5結論與政策建議
結論：（1）本研究發現，社區主動發現策略的中間結果即短期效果優于門診 主動發現策略，即能在糖尿病患者中發現更多的結核病患者和預防更多的結核病 患者，從長遠來看，本研究所構建的決策樹-馬爾可夫模型結果提示，社區主動 發現策略的最終結果即長期效果優于門診主動發現策略；（2）本研究發現，以中 間結果為指標進行的成本效果分析顯示，門診主動發現策略優于社區主動發現策 略，以最終結果和效用為結果指標所進行的成本效果與成本效用分析顯示，社區 主動發現策略優于門診主動發現策略；（3）增量分析結果顯示，以2012年我國 人均國內生產總值38,459.47元作為第三方的付費標準，與門診主動發現策略相 比，除降低的人群死亡率這一指標，社區主動發現策略每多獲得一個健康結果所 需付出的成本均低于人均國內生產總值，按照世界衛生組織對經濟學評價的推薦 意見，社區主動發現策略的實施符合經濟學原則。
糖尿病患者是結核病的高發人群，加強糖尿病與結核病的協同管理與控制在 我國具有深遠的意義，結合效果分析與成本效果分析結果，基于結核病的外部效 應特點，在我國采取社區主動發現策略會取得更加良好的效果。利用現有的工具 在我國加強糖尿病與結核病兩種疾病的管理與控制最核心的是建立兩種疾病早 期發現的協同管理機制，主要包括：（1）加強對社區居民健康檔案的完善，加強 對社區糖尿病患者的規范管理，利于糖尿病和結核病兩種疾病的有效控制；（2） 同時，建議將結核病的疾病管理納入基本公共衛生服務項目，社區主動發現策略 的經濟學評價結果提示對社區內糖尿病患者進行結核病病例的主動發現會產生 良好的效果同時符合經濟學原則；（3）通過強化社區功能、強化社區醫生和綜合 醫院專科醫師職責，對易感人群定期普査等規范糖尿病患者中結核病的早期發現 工作，通過機制建設規范篩査程序；（4）在糖尿病與結核病監測過程中，門診主 動發現策略可以作為補充方式納入常規監測項目，加強結核病的早期發現。
本研究的創新點與不足
本研究的創新點
(1)本研究定量地對我國現有主要的糖尿病患者中結核病病例主動發現策 略進行效果評價和經濟學評價，為我國從糖尿病患者中早期發現結核病的機制建 設提供策略和政策支持。
(2)通過全面分析我國現有主要的糖尿病患者中結核病病例發現策略的特 點及不同病例發現策略所依托項目調査結果和文獻資料分析，利用其提供的模型 參數構建病例發現策略的決策樹-馬爾可夫模型以進行經濟學評價。由于結核病 是慢性傳染性疾病，對此類疾病控制策略的評價應當注重長期效果的評價，決策 樹-馬爾可夫模型通過模擬疾病慢性演進過程，預測不同病例發現策略的長期效 果以進行更為合理的經濟學評價。
(3)本研究提出社區主動發現策略為我國現有主要的糖尿病患者中結核病 病例發現策略的最優方式。社區主動發現策略在我國糖尿病患者中的實施符合經 濟學原則，同時社區主動發現策略的短期效果與長期效果均優于現有的被動發現 策略和門診主動發現策略。本研究針對社區主動發現策略的實施提出了相應的策 略方法和政策建議。
研究的不足與展望
(1)本研究所構建的決策樹-馬爾可夫模型的參數雖然基于不同病例發現策 略的調查研究結果，但部分參數來自于文獻資料。參數的選擇與估計或許會對結 果的評價產生一定的影響，但后期對模型參數進行了敏感性分析，分析參數變化 對模型的影響。今后可以使用文獻或研究中的更新數據對模型結果進行更新。
(2)本研究所構建的決策樹-馬爾可夫模型是一個靜態、確定、整體、封閉 的模型。與動態模型相比，未考慮免疫屏障的作用，可能會低估免疫效益。因此 今后的研究中可以考慮建立動態模型對不同控制策略進行更深入的評價。
附錄一胸部X線檢査相關要求
一、 關于推薦使用拍攝胸部平片的常用參數及注意事項
（-）設定射線設備為200mA及以上高頻X線機或DR,帯固定濾線柵（鋁 基柵，10： 1或12： 1）；增感屏采用鑄酸鈣感藍屏、片（感光速度200）（中 速屏）為前提條件。
1.推薦使用的條件：100KV、3-5mAs、焦-片距1.8m。
（若是公頻機推薦使用條件：90KV、6-lOmAs、焦-片距1. 8m）
2.膠片規格：14X14英寸或12X15英寸。
（二）使用上述條件必須注意的事項
1.電源電壓的穩定性（如電壓不夠，可增加輸入電源線的截面積）；
2.顯定影藥水疲勞狀況，若藥水疲勞應適當增加攝影條件；
3.若不帶濾線柵應降低5—10KV；
4.使用上述條件亦應根據體厚而相應增減；
5.建議使用自動洗片機保證工作質量和效率；
6.應在流調點附近設置備用設備，一旦停電或出現其他情況可及時處理。
二、 關于優質胸片質量的評定標準
（一）優質胸片質量標準
1.一律拍后前位全胸片。
2.兩側胸鎖關節對稱。
3.兩側肋膈角應包括在胸片內。
4.兩側肩胛骨盡量移至肺野外。
5.采用高千伏或準高千伏（120KV或100KV）攝影，心影后和肋膈竇處肺血 管紋理應清楚顯示。采用一般攝影者則要求上部胸椎（至第四胸椎）隱現。
6.要保證胸片具有適當的黑化度，黑化度過深則掩蓋病變，過淺則不利于 觀察病變。
7.必須具備良好的清晰度，杜絕肢體移動和呼吸運動所產生的偽影，以利 于分析病變的性質。
8.應具備鮮明的對比度，即黑白對比適中。對比度過強，不僅會影響診斷， 而且會遮蓋心影后和肋膈竇處病變。缺乏對比則不利于顯示病變。
9.應選擇焦點-膠片距離為180cm,盡量減少影像失真。
（二）注意事項
每個受檢對象的胸片上要顯示其受檢者編號、拍片日期。胸片質量如果影響 診斷或鑒別診斷時，應及時重拍。
三、胸片影像異常的處理意見
（-）應進一步進行痰結核分枝桿菌檢查的胸部異常影像
1.表現為薄壁、厚壁或纖維硬壁空洞陰影，有衛星病灶或播散病灶者；
2.表現為斑片結節狀陰影，多種形態共存者；
3.表現為肺段性或肺葉性實變陰影者，可見無壁空洞或伴其它肺野有播散 病灶者；
4.表現為纖維性病變伴可疑空洞病變者，尤其是伴有其它肺野的斑片結節 狀病變者；
5.伴有衛星病灶的球形陰影；
6.肺損毀，尤其是伴有其它肺野的斑片結節狀播散病變者；
7.兩肺彌漫粟粒性陰影，形態、分布與密度三均勻者，或伴有融合表現者；
8.表現為肺葉不張、支氣管狹窄者，尤其是合并其它肺野播散性病灶者：
9.少量、中量或大量胸腔積液者。
（-）可作為結核病診斷的影像表現
1.肺門鈣化；
2.少量條索纖維灶；
3.少量散在或孤立的硬結鈣化灶；
4.胸膜粘連或范圍不大的胸膜增厚。
（三）應結合其它檢査確定診斷的胸部影像表現（可能為非結核病變）
1.密度相對均一的片狀陰影者；
2.兩肺散在或多發性斑片結節陰影；
3.雙肺彌漫結節影，尤其是結節大小不一者；
4.孤立結節、球形陰影或腫塊，周圍清晰者；
5.大葉實變或不張未見明顯空洞或播散病灶者；
6.僅肺門及縱隔淋巴結腫大者。
附錄二活動性結核病診斷標準
（1） 涂陽肺結核：凡符合下列三項之一者為涂陽結核病例。
①2份痰標本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性。
②1份痰標本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性加肺部影像學檢查符合活動性結 核病影像學表現。
③1份痰標本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性加1份痰標本結核分枝桿菌培養 陽性。
（2） 僅培陽肺結核：同時符合下列兩項者為僅培陽肺結核病例。
①痰涂片陰性；
②肺部影像學檢查符合活動性肺結核影像學表現加1份痰標本結核分枝桿 菌培養陽性。
（3） 涂陰活動性肺結核
必須具備的指標：
①至少3份痰標本涂片鏡檢抗酸桿菌陰性；
②符合活動性肺結核病變的胸部X線表現（有或無肺結核臨床癥狀）；
③臨床上可排除其他非結核性肺部疾患。
注:支氣管肺泡灌洗液（BALF）檢出抗酸桿菌或支氣管或肺部組織，病理檢查 證實結核性改變可確診。
輔助指標：①結核菌素（PPD5TU）皮膚試驗強陽性；②血清抗結核抗體陽性;
③痰結核分枝桿菌PCR加探針檢測陽性;④肺外組織病理檢查證實結核病變。
附錄三細菌學檢査工作細則
有結核病可疑癥狀者或胸部X線檢查發現異常陰影者應進行痰涂片檢查和 痰結核分枝桿菌培養。培養陽性標本作菌種初步鑒定和藥物敏感性試驗。
一、 痰標本收集、保存和運送
（一） 調査全程中各單位應指定專人負責痰標本的檢查工作。
（二） 應收集受檢人員三份痰標本：即時痰、夜間痰和清晨痰，依次編成1、 2和3號。
即時痰即受檢人在癥狀調査或攝胸片時留置的痰標本，或者是送檢夜間和晨 痰兩份痰標本即時留置的痰標本；夜間痰為受檢對象在送痰時前夜留置的痰標 本；清晨痰為受檢對象在送痰時當日清晨留置的痰標本；無痰受檢人應采用霧化 誘痰等方法留取標本。
受檢人應得到調查人員的指導，以便得到合格的痰標本。應記錄痰標本性狀: 干酪痰、血痰、黏液痰和唾液四類，前三種為合格痰標本。如果經過指導，受檢 人不能獲得合格痰，唾液也應進行檢査。留置的痰量應為3-5毫升；痰標本不合 格時，應指導重新留取。難以獲得合格標本時，留置的標本也應進行細菌學檢查。
（三） 留痰容器采用可密封的、帶螺旋蓋的不滲漏容器，省參比室統一準備、 分發，由調查隊員在明顯位置標明受檢人姓名和受檢者編號。
（四） 待檢痰標本應于冷暗處密封放置，勿倒置容器。涂片檢查后，標本應 立即置4°C保存，冷鏈運輸，盡快進行結核分枝桿菌培養。
二、 生物安全及實驗地點選擇
（一）標本采集與保存
受檢人應在遠離人群的開放場所或通風良好的專用留痰室留痰，留取后不能 立即進行檢測的應在普通冰箱冷藏保存。
（二）標本運輸
標本和菌株運送過程中按照《可感染人類的高致病性病原微生物菌（毒）種 或樣本運輸管理規定》的要求進行包裝、運輸、操作、保藏和管理。
（三） 實驗操作
各調查點的實驗室操作由具有相關專業知識和操作技能的工作人員進行，實 驗人員應嚴格遵循規范化的操作程序進行各項操作。
（四） 廢棄物處理
將廢棄物高壓蒸汽滅菌（條件：121攝氏度,15分鐘）后，按照《醫療廢物 管理條例》的相關規定妥善處理。
（五） 實驗室選擇
在滿足檢驗要求的條件下，盡可能選擇接近調查點的實驗室。
1.涂片實驗室基本條件
一個獨立房間，有上下水及電的供應，通風和照明良好，至少具備通風柜（或 生物安全柜）、冰箱（冷藏柜），如果能當天運送標本至培養實驗室，也可不配 備冰箱。
2.培養實驗室基本條件
在涂片實驗室的基礎上，具備II級生物安全柜、渦旋振蕩器、恒溫培養箱。 由調查隊協調安排培養所需的房舍和設備。
三、痰涂片檢查
痰涂片操作及質量保證：按現行《中國結核病防治規劃一痰涂片鏡檢標準化 操作及質量保證手冊》規定，采用痰標本直接涂片、萋-尼氏熱染色法。
鏡檢后，登記涂片結果、涂片日期等相關信息；每張涂片應分別用鏡頭紙去 鏡油，以2B鉛筆在磨砂面注明受檢人姓名、試驗序號，按流水號置于玻片盒中， 然后將玻片盒置于陰涼處避光保存。
調查點使用的染色液由省參比實驗室統一提供。
全部痰片應單獨保留，供省和國家參比實驗室檢查驗收。
如果涂片和培養不在一個實驗室進行操作，在現場未結束時，涂片、培養使 用兩本流調細菌學實驗室登記本分別進行登記結果；培養實驗室在培養前將標本 有關涂片信息譽寫到培養用登記本上。
四、結核分枝桿菌培養
所有痰涂片受檢者均應進行結核分枝桿菌培養。培養實驗室由組織者協調在 具備實驗條件的實驗室進行。如果縣（區）和地（市）級實驗室人員不具備培養 能力，由省級參比室下派實驗員進行結核分枝桿菌培養。
（一） 標本選擇
1.3份痰標本均為陽性：選取陽性級別高的2份痰標本進行培養；
2.3份痰標本2份陽性：選取2份陽性痰標本進行培養；
3.3份痰標本1份陽性：選取陽性標本和1份質量好的陰性標本進行培養;
4.3份標本均為陰性：選取標本性狀好的2份痰標本進行培養；
5.3份標本均為陰性且性狀大致相同：選取晨痰和夜間痰進行培養。
應按照國家標本運送相關規定，擬進行培養的標本在留取后6天之內冷鏈運 輸至培養實驗室，在留取后7天內必須進行結核分枝桿菌培養。
（二） 痰分離培養
應使用省參比室統一提供的酸性改良羅氏培養基，本次調查采用氫氧化鈉處 理直接接種酸性羅氏培養基方法（簡單法）。
1.設備材料
（1） II級生物安全柜
（2） 恒溫培養箱
（3） 渦旋振蕩器
（4） 前處理管
(5)無菌吸管(每份標本需要一支吸管)
(6)試管架
(7)廢液缸(內盛不腐蝕高壓滅菌器的消毒液或水)
(8)廢棄物袋
2.試劑
<1) 4%氫氧化鈉(NaOH)溶液
(2)酸性改良羅氏培養基
3.環境、設備、材料準備
(1)將酸性羅氏培養基從冷藏環境中取出，室溫下放置；
(2)接通生物安全柜電源，預熱3分鐘；
<3)將患者姓名標記在前處理管上；
(4)待酸性羅氏培養基恢復至室溫，在培養管斜面的背面標記患者姓名、 實驗序號、接種日期。
4.操作步驟
(1)對照標記的姓名，在生物安全柜內將約2ml標本置于相應前處理管中;
(2)旋緊痰標本容器螺旋蓋；
(3)使用吸管，將與痰標本等體積4% NaOH加入前處理管中；
(4)旋緊處理管螺旋蓋，將處理管置于試管架內；
(5)接通渦旋振蕩器電源，將處理管在渦旋振蕩器上渦旋震蕩30秒左右；
(6)將前處理管置于試管架內，置于生物安全柜內，室溫靜置15分鐘；
(7)擰開羅氏培養管螺旋蓋，檢查培養基斜面底部的凝固水，如果凝固水 過多，則沿著斜面相對的一面的培養管內壁，將凝固水棄去；
(8)以無菌吸管吸取前處理后的痰標本，吸取接近結束時，將吸管口移出 液面，繼續松開吸管氣泡端，使吸管前端一段不含液體，以減少液體意外滴落的 風險；
(9)保持培養基斜面水平或底端略低，接種時第一滴液體接種至斜面中部, 第二滴接種到培養基上部；每支培養基使用接種0.1-0.15ml (約2滴)；
(10)將用過的吸管置于廢液缸內；
(11)旋上培養管螺旋蓋，不要太緊；
(12)輕輕轉動并放低培養管底部，使接種的液體均勻的在斜面上鋪開；
(13)將培養基放置在斜面放置架上，保持培養基斜面水平向上；
(14)重復步驟8—步驟13,直至全部培養基接種完畢；
(15)連同斜面放置架將培養基置于恒溫培養箱內，36±1°C孵育；
(16)24小時后，擰緊培養管螺旋蓋，直立放置，36±1°C條件下繼續孵育。
5.登記與報告
(1)接種后第3和7日觀察培養情況，此后每周觀察一次，直至第八周末。 如果第3日或第7日發現有污染，應囑受檢人重新留痰進行培養。每次觀察后要 在培養結果記錄本上記錄觀察結果。
(2)肉眼判定：結核分枝桿菌的典型菌落形態為：不透明淡黃色、粗糙、 干燥、凸起于培養基、有的成菜花樣。如果發現培養基液化、或者長霉菌，則報 告污染(登記本標記“C” )。
(3)根據肉眼的初步判定，按以下生長情況記錄結果：
無菌落生長報告培養陰性，標記“一”
菌落生長不及斜面面積1/4時報告實際菌落數
菌落占斜面面積 1/4 報告(1+)
菌落占斜面面積 1/2 報告(2+)
菌落占斜面面積 3/4 報告(3+)
菌落布滿培養基斜面報告（4+）
污染報告“C”
調查結束后，培養結果登記本復印件應上交國家參比室。所得全部分離株應 4°C妥為保存，并盡快進行菌株運送。國家參比室經次代培養后進行藥物敏感性 測定，并以鑒別培養基作分枝桿菌種初步鑒定。
五、藥物敏感性測定
（一） 所有分枝桿菌分離株應作抗結核藥物敏感性測定。
（二） 藥物敏感性測定采取比例法，藥物敏感性測定所用培養基采用無淀粉 改良羅氏雞卵培養基，經蒸汽凝固器85°C蒸汽凝固50分鐘。
（三） 作藥物敏感性測定的抗結核藥物應避光、密閉、干燥、-20£保存。 根據藥物的生物效價折算后準確稱重。
（四） 本次流調檢測的藥物有：異煙耕（INH），利福平（RFP）,乙胺丁醇（EMB）, 鏈霉素（SM）,對氨基水楊酸（PAS）,卡那霉素（KM）,氧氟沙星（OFLX）。
（五） 各藥物的臨界濃度為：INH 0. 2ug/ml, RFP 40ug/ml, EMB 2ug/ml, SM 4ug/ml, PAS lug/ml, KM30ug/ml ,OFLX2ug/ml。
（六） 藥敏試驗方法
刮取合適菌齡的次代培養物斜面上各部分菌苔，置玻璃研磨器中研磨。加入 滅菌生理鹽水與1號麥氏標準管比濁成lmg/ml菌懸液。稀釋至指定濃度，分 別接種10-4 mg、10-6 mg于各含藥培養基和無藥培養基斜面上。36°C培養，保 持斜面水平向上24小時后直立培養，4周觀察結果，并記錄生長情況。菌落可 數時，應記錄實際菌落數。菌落超過50個以（+）表示，50-100為（+）, 100- 200為（2+）, 200-500 （大部分融合）為（3+）, 500以上（全部融合）為（4+）。
比例法結果判定：耐藥百分比大于1%時，則認為受試菌耐藥。
藥敏試驗操作需在II級生物安全操作柜內進行。培養4周后報告結果。
（七）質量控制
每批藥物敏感測定應作結核分枝桿菌H37Rv對照。
六、 菌種初步鑒定
本次調查僅使用對硝基苯甲酸(PNB)培養基進行菌種初步鑒定。
(-)鑒別培養基
對硝基苯甲酸(PNB)培養基：用少許丙二醇溶解PNB后，用滅菌蒸憾水適量 稀釋，加入改良羅氏培養基中混勻，使PNB最終濃度為0. 5mg/ml,分裝試管后 置培養基蒸汽凝固器85°C凝固滅菌50分鐘。
(-)接種和結果報告
與藥物敏感測定同時進行。接種10-2mg/ml次代培養物菌懸液0. lml, 36°C 培養。四周報告結果。根據對照培養基、PNB培養基生長情況，判定和報告結核 分枝桿菌復合群和非結核分枝桿菌。
七、 流調分離株的保存、運送
各流調點的全部分離株的原代培養物短時保存應置于4°C條件下，由省參比 實驗室集中流調點的分離株的原代培養管2支，及時送國家參比室進行敏感性測 定和菌種的鑒定。除送2支培養管至國家參比室外，其余培養管應由省級參比室 進行傳代，留在省級實驗室的原代培養管和次代培養管應置于-20°C中保存，防 止后期污染。
如果僅有2支陽性培養管，則送至國家參比室1支培養管，另1支按上述方 法傳代并凍存。
如果僅有1支陽性培養管，則由省級參比室將該培養管進行傳代4支中性羅 氏培養基，待生長良好后送2支培養管至國家參比室。
八、 數據資料收集、保管、報告和分析的內容
培養登記本(含涂片結果)驗收時上交復印件至國家參比室。
細菌學分析內容：總耐藥率、初始耐藥率、獲得性耐藥率、耐多藥(MDR)率、 初始耐多藥率、獲得性耐多藥率。
九、質量保證
（一）痰涂片檢查的質量保證
1.實驗員應接受相關專業培訓。
2.按照《中國結核病防治規劃-痰涂片鏡檢標準化操作及質量保證手冊》的 要求做好各項實驗室檢査的室內質量控制工作。
3.痰標本在涂片之后培養之前，應放入冰箱冷藏備用。
4.調查期間的全部涂片驗收時上交。
（-）結核桿菌培養的質量保證
調查期間應固定1-2名接受過培訓的實驗員進行分離培養，并嚴格按照本手 冊規定的標準操作程序操作，做好室內質量控制。
培養基的質量保障：省級統一提供，各調查點收到培養基后先觀察培養基的 顏色、表面狀況等，并將培養基于36°C放置48小時，如發現污染，則棄去不用； 未污染的培養基放置4°C冰箱保存，并在有效期內使用，過期的培養基不允許繼 續使用。
1.培養箱溫度的保障：培養箱內的實際溫度應保持35°C-37°C之間。
2.問診醫生和/或實驗員應就留痰注意事項向受檢對象宣教,保證受檢對象 留取足量的、合格的痰標本。
3.實驗員收到受檢對象痰標本后，應盡快進行涂片檢查，在等待鏡檢結果 時，痰標本應進行冷藏。
4.培養物的保存：陽性培養管4°C直立保存。
5.培養結果判定：本次調查的培養結果由省級實驗室人員進行確認。
培養基上有培養物生長時，除非培養基液化或有大量霉菌生長，其它情況均 須在省級實驗員確認后才可進行處理，以保證陽性培養物不被看作污染物而進行 高壓滅菌。
6.評價指標:
涂陽培陰率：統計、分析未用藥受檢人涂片陽性培養陰性情況，公式如下:
未用藥涂片陽性培養陰性的
未用藥涂片陽性的受檢人總數
污染率，統計、分析污染率，公式如下:
污染的培養管數量
污染率二
培養管總數
如果未用藥的受檢人涂陽培陰率大于10%,或者污染率大于5%,應報告省級 參比室，及時整改。
（三）藥物敏感性試驗的質量保證
1.為避免不同實驗室之間的藥物敏感性試驗結果差異，本次調査中的藥敏 試驗由國家結核病參比實驗室承擔。
2.固定經過培訓且熟練度測試結果合格的實驗員進行藥物敏感性試驗。
3.含藥培養基在有效期內使用。
4.每批含藥培養基以結核分枝桿菌H37Rv為對照。
5.為保證試驗質量和實驗員安全，藥物敏感性試驗每人每天不超過20株。
6.菌株送至國家參比室時，均應進行二次傳代，待3-4周后進行藥物敏 感性測定。
7.培養箱溫度的保障：培養箱的溫度應在35°C-37°C之間。
&全部藥敏試驗結束后，隨機抽取10%菌株進行復驗。
（四）菌株運送
1.菌株運送前
各流調點分離到陽性培養物后，及時從36°C培養箱轉移到4C暫時保存，并 盡快報告省參比實驗室。省參比實驗室到流調點核對實驗室分離培養結果記錄本 與培養管，準確填寫菌株運送標簽與菌株運送表，與陽性培養物一同送到國家結 核病參比實驗室，運送前要暫時保存于4°C。
2.菌株運送
菌株運送由省級參比實驗室承擔，運送時要使用符合相關規定的專用菌株運 送箱，必要時（運送環境溫度可能高于36°C時）在運送箱內放入制冷劑，并遵 守衛生部《可感染人類的高致病性病原微生物菌（毒）種或樣本運輸管理規定》, 由經過專門培訓的有菌株運輸資質的人員進行運送。
3.菌株運送后
陽性分離培養物由流調點運輸到省參比室后，若不能立即運送到國家參比 室，應在生物安全柜內打開菌株運輸箱，將培養物放置于4C冰箱暫時保存。培 養物送到國家參比室后，同樣在生物安全柜內打開菌株運輸箱，觀察有無泄漏發 生，盡快傳代培養進行藥物敏感性試驗。
十、實驗室設備耗材要求
（一） 涂片設備耗材要求
設備、耗材的技術要求見《中國結核病防治規劃一痰涂片鏡檢標準化操作及 質量保證手冊》，由省級統一提供。
（二） 培養設備耗材要求
設備要求參見《全國結核病耐藥性基線調查實施手冊》附件中“各調查點主 要設備技術參數”內容。
培養基要求
酸性改良羅氏培養基由省級統一提供，使用省級參比室制備的或者獲得藥監 局批準的商業化培養基。酸性改良羅氏培養基制備程序如下：
1.試劑與含量
按下表所列的各組份比例，準備所需試劑。制備培養基所需化學試劑應使用 分析純純度。另準備70-75%酒精約200毫升用于雞蛋表面消毒。
改良羅氏培養基組分與含量（以配制一個全量培養基為例）
成份 酸性改良LJ
磷酸二氫鉀（KH2P04） 14g
硫酸鎂(MgS04 • 7H20) 0. 24 g
無機鹽成分 枸橡酸鎂Magnesium citrate 0.6 g
L-天冬酰胺(L-Asparagine)或 3. 6 g/7. 2
谷氨酸鈉(Sodium glutamate) g
丙三醇(Glycerol) 7.2 g
蒸憾水 600 ml
雞蛋勻液 1000 ml
孔雀綠Malachite green (2%) 20 ml
孔雀綠水溶液配制方法：稱取孔雀綠染料2g,加蒸餡水或去離子水至100 ml 使用無菌技術溶解染料于滅菌的蒸館水或無菌去離子水中（放置于37° C溫箱中 1-2小時）或者在水浴中加熱。配制好的溶液儲存于深色瓶中。此溶液長時間放 置并不穩定，如果發生沉淀，應丟棄并重新配制。
2.培養基制備準備
(1)鹽溶液
將稱取的無機鹽置于已高壓滅菌的2000ml燒瓶中，加入600ml去離子水制 備成鹽溶液。沸水浴或煮沸30分鐘，也可進行121° C滅菌15分鐘。
(2)用肥皂水清潔雞蛋，然后流水沖洗后，用70%酒精擦洗消毒，晾干。
3.培養基制備
(1)將消毒晾干的新鮮雞蛋打入滅菌的容器內，使用打蛋器或攪拌器進行 勻化；
(2)用無菌的2層紗布過濾勻化的雞蛋液；
(3)量取需要的體積(1個全量為1000ml)雞蛋液加到鹽溶液中；
(4)加入2%孔雀綠溶液20ml,緩慢混合；
(5)分裝培養液至培養管中，每管約7 ml；
(6)將培養管放在斜面架上，使培養基斜面占試管長度2/3,放在已預熱
的蒸汽凝固器中，待凝固器溫度升至85° C,開始計時，凝固50分鐘；
(7)將試管從蒸汽凝固器中取出，冷卻至室溫時旋緊螺旋蓋；
(8)根據培養基質量控制的要求檢查外觀，合格的培養基則進行下一步操 作。
4.無菌測試
(1)抽取5%的培養基，置于恒溫培養箱內，36+1° C孵育；
(2)48小時后觀察是否有細菌生長；
(3)如果測試的任何一支培養基未發現有培養物生長，即為無菌測試合格;
(4)如果測試的任何一支培養基有培養物生長，則將同一批次的所有培養 基置于36+1° C孵育48小時，逐一檢查培養基，棄去有細菌生長的培養管，沒 有培養物生長的培養管保存備用；
（5）填寫無菌測試記錄，保存記錄備查。
5.保存
培養基無菌測試合格后，將培養管直立放在塑料袋或者容器內后扎緊密封， 置于冷藏環境中避光保存。
6.儲存和運輸
（1） 儲存
在4。C條件下，培養基儲存于密閉的袋子中，用于培養的酸性改良羅氏培 養基保存期限不超過3個月。
（2） 運輸
①培養基盡可能冷藏運送，在環境溫度下可短時運送，但要避免極端溫度（超 過4（rc或低于o°c）；否則應有保溫措施。
②運送過程中確保不受陽光的照射。
附錄四糖尿病患者中篩查活動性結核病例問卷
表一 人口學特征、疾病史
1.1患者編號：
1 您的年齡？ 歲
2 您的性別？ （1）男 ⑵女
3 您的文化程度？ （1）沒上過學 （2）小學 （3）初中
（4）高中/技校/中專（5）大專 （6）大學及以上
4 您的職業類型？
（1）機關、企事業單位管理者⑵專業技術人員 ⑶一般辦事人員
⑷商業/服務業員工 ⑸個體工商戶 ⑹非農戶產業工人
⑺農業勞動者（從事農林牧漁工作）⑻其它
5 過去一年，您家庭常住人口數？
6 過去一年，您家庭總收入為多少（元）？
7 過去一年，您家庭總支出為多少（元）？
8 過去一年，您家庭生產性支出為多少（元）？
9 您何時知道自己患有糖尿病？ 年 月 日
10 您過去是否患有結核病？（1）是 （2）否
11 您家族中是否有結核病患者？（1）是 （2）否
12 通過病歷査詢最近一次FBG mmol/l
檢查時間 年 月 日
12.1 2hPBG mmol/l
檢查時間 年 月 日
12.2 HbAlc %
檢查時間 年 月 日
表二癥狀詢問
癥狀名稱 過去24小時是否出現
（1）是（2）否 過去一個月是否出現
（1）是（2）否 過去一個月
出現天數
1 咳嗽
2 發熱（體溫〉
37. 5°C）
3 午后潮熱/午后低熱
4 夜間盜汗
5 食欲減退
6 咯痰
7 呼吸困難
8 胸痛
9 疲勞
10 失眠
11 腹瀉
12 咯血
表三糖尿病患者痰涂片結果
3.1實驗序號：
標本鏡檢結果 簽名 備注
標本 性狀 結果 日期
1 即時痰
2 夜間痰
3 晨間痰
表四糖尿病患者胸部X線檢查結果
4.1實驗序號：
胸部X線表現 如果有，則劃J
1 空洞
2 異質滲透
3 胸膜炎
4 腫塊
5 膿腫
6 擴張
7 栗粒
8 滲透性胸膜炎
9 胸腔積液
10 其他（請注明）
表五糖尿病患者痰培養結果
5.1實驗序號：
實鯽號 標本培養結果 簽名 備注
標本 性狀 結果 日期
1 夜間痰
2 晨間痰
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